La complémentaire santé : remboursements, tarifs et garanties

  • Vos devis complémentaire santé comparés en 2 minutes
  • Choisissez le niveau de remboursement qui vous convient

La souscription d’une complémentaire santé est impérative pour bénéficier d’un remboursement optimal des frais de santé, qu’ils soient exceptionnels ou quotidiens. Comment fonctionne une mutuelle santé complémentaire ? Quel est son coût et à quelles garanties faut-il adhérer pour être bien protégé ?

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?

* Cette vidéo date d’avant l’entrée en vigueur de la loi sur la résiliation infra-annuelle. Désormais, les assurés peuvent résilier leur complémentaire santé à tout moment de l’année, sans frais !

La complémentaire santé est un contrat proposé par une mutuelle, une assurance santé ou une institution de prévoyance. Il vise à rembourser les dépenses de soins des assurés, en complément de l’Assurance Maladie. En effet, celle-ci ne rembourse que partiellement les soins médicaux.

Par conséquent, le rôle d’une complémentaire santé est de prendre en charge le ticket modérateur (c’est-à-dire la somme restant à payer par le patient) de manière partielle ou totale. Vous allez ainsi profiter d’un remboursement santé total ou partiel des dépassements non couverts par la Sécurité sociale.

L’assureur santé offre différentes formules permettant à chaque assuré de choisir la protection la mieux adaptée à ses besoins en fonction de son budget. Une complémentaire santé peut aussi proposer des services supplémentaires, tels que des options d’assistance à domicile en cas d’hospitalisation ou la prise en charge d’actes de prévention.

Plusieurs organismes ont la possibilité de proposer la souscription d’une complémentaire santé :

  • Les mutuelles santé ;
  • Les compagnies d’assurance santé ;
  • Les institutions de prévoyance.
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De manière courante, on appelle « mutuelle santé » une complémentaire, bien que cette couverture ne soit pas toujours proposée par un organisme ayant un fonctionnement mutualiste.

La complémentaire reste primordiale étant donné que le régime général ne prend pas en charge le remboursement à 100 % des honoraires. Il peut être compliqué de s’y retrouver parmi toutes les garanties de mutuelle. Nous vous présentons ici quelques informations concernant le niveau de remboursement auquel on peut s’attendre.

Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?

Désormais, la plupart des contrats de complémentaire santé sont dits « responsables ». Un contrat responsable a pour objectif principal de responsabiliser le patient sur ses dépenses de santé, en l’encourageant notamment à respecter le parcours de soins coordonnés.

Les mutuelles et les complémentaires santé « responsables » ont pour obligation de respecter un cahier des charges dicté par le gouvernement, incluant des remboursements obligatoires, interdits ou plafonnés.

Le délai de carence

Au moment de la souscription, il est indispensable de s’informer de l’existence potentielle d’un délai de carence (ou délai d’attente). Il correspond à la période, au début du contrat, pendant laquelle les garanties ne peuvent pas encore être appliquées. Il varie selon les contrats, mais également d’un poste de santé à l’autre

La complémentaire santé est-elle obligatoire ?

La souscription à une complémentaire santé collective est obligatoire pour les salariés du secteur privé (sauf exception). La couverture doit être proposée par l’entreprise. L’employeur a l’obligation de participer au moins à hauteur de 50 % du prix des cotisations de mutuelle de ses salariés.

La mutuelle n’est pas obligatoire pour certaines personnes. Par exemple, les résidents français sans activité professionnelle, les retraités ou encore les étudiants, n’ont aucune obligation légale de souscrire une complémentaire.

Cependant, de manière générale, souscrire à une complémentaire santé individuelle est indispensable pour bénéficier d’un remboursement du reste à charge après prise en charge des dépenses de santé par l’Assurance maladie. En effet, le régime obligatoire n’assure pas à 100 % les remboursements de toutes les prestations (dentaire, dépassements d’honoraires de professionnels comme les médecins spécialistes, prothèses auditives, montures optiques, verres de lunettes, etc.).

Par conséquent, le choix d’une protection complémentaire est en réalité fortement recommandé. 

Comparer Complémentaire Santé

Que rembourse la complémentaire santé ?

Le remboursement proposé par une assurance complémentaire santé se base sur les taux de remboursement fixés par la Sécurité sociale. La complémentaire santé pourra prendra en charge :

La prise en charge d’une complémentaire santé englobe les principaux postes de santé (soins médicaux, honoraires de consultation, médicaments, frais d’hospitalisation, etc.).

De plus, selon les garanties souscrites, le contrat de complémentaire santé peut englober d’autres prestations plus spécifiques : médecines douces, implants, certains vaccins, etc.

Le 100% santé

Avec le 100% santé, les complémentaires appliquent désormais une politique de reste à charge zéro. Cela signifie que, pour certains soins de base, la mutuelle prend à sa charge la totalité des actes. Le patient n’a aucune somme à payer en plus, pas de supplément à fournir.

Voici les principaux actes pris en charge à 100% par les mutuelles :

  • Soins optiques : monture, verres, lentilles ,
  • Soins dentaires : pose de prothèses ;
  • Appareils auditifs.

Le tarif d’une complémentaire santé

Le tarif des cotisations d’une complémentaire santé dépend de facteurs directement liés au profil du souscripteur et à ses besoins en matière de remboursement :

  • Âge, sexe… ;
  • Situation professionnelle ;
  • Lieu de résidence ;
  • Montant des revenus ;
  • Niveau de prise en charge pour les différents postes de santé ;
  • Ayants droit inscrits sur le contrat.

Attention, des frais de dossier peuvent s’ajouter au coût des cotisations d’une complémentaire santé.

La Complémentaire santé solidaire

Certaines personnes ont la possibilité de bénéficier d’une complémentaire santé pas chère ou d’une mutuelle gratuite.

En effet, les particuliers qui touchent de faibles revenus peuvent prétendre à la Complémentaire santé solidaire (CSS). Ce dispositif permet aux assurés de bénéficier d’une prise en charge complète de leurs dépenses de santé, sans reste à charge. Selon les ressources de l’assuré, elle ne coûte rien, ou coûte moins d’un euro par jour et par assuré.

Pour pouvoir en profiter, vous devez remplir deux conditions :

  • Bénéficier de l’Assurance maladie ;
  • Ne pas dépasser un plafond de ressources.
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Vous pouvez faire bénéficier votre famille du forfait santé souscrit. Cela vous permet de couvrir les besoins de toute votre famille afin qu’ils profitent de la même garantie.

Comparer les devis de complémentaire santé

Pour souscrire une complémentaire santé, il est d’abord nécessaire de choisir une offre parmi celles présentes sur le marché. Pour facilement faire le tri parmi les nombreuses prestations proposées, vous pouvez utiliser un outil de comparaison en ligne pour obtenir des devis de mutuelle santé.

Il s’agit alors de trouver le contrat qui propose des niveaux de remboursement adaptés à vos besoins (et à ceux des ayants droit qui seront inscrits sur le contrat) au meilleur prix.

Une fois le contrat choisi, l’assuré doit fournir à l’organisme de complémentaire santé une attestation de Carte Vitale prouvant son adhésion à une Caisse d’Assurance maladie (Sécurité sociale).

Résilier une complémentaire santé

En tant qu’assuré, vous avez désormais la possibilité de résilier votre complémentaire santé quand bon vous semble après une année d’engagement, sans justification et sans frais. C’est la loi infra-annuelle qui a instauré la résiliation infra-annuelle.

Pour ce faire, il vous suffit de comparer et choisir une complémentaire santé répondant à vos besoins de soins. Cette dernière pourra prendre en charge toutes les démarches de résiliation à votre place auprès de votre ancienne complémentaire. De cette manières, vos démarches sont simplifiées, et cela vous éviter d’avoir une coupure de votre couverture santé.

En résumé, la complémentaire santé est là pour répondre à vos besoins de remboursements. Le contrat souscrit, suite à la réalisation d’une comparaison en ligne, vous permettra de profiter de vos soins et de garanties à des tarifs bas.

Il suffit d’évaluer les prestations proposées et le forfait. Quelles sont les garanties pour vos soins dentaires, optiques, en cas d’hospitalisation, etc… Pour avoir accès à tous ces éléments en un coup d’œil, n’hésitez pas à utiliser le comparateur LeLynx.fr.

Foire aux questions (FAQ)

Quelle est la différence entre mutuelle et complémentaire santé ?

La mutuelle se base sur un principe de solidarité entre ses membres tandis qu’une complémentaire santé fait partie des offres proposées par une assurance, qui peut également présenter d’autres services (assurance habitation, auto ou moto).

Comment savoir si on a une complémentaire santé ?

Sur votre compte Ameli, sur votre carte ou votre contrat, s’affichent le nom et le code de votre caisse primaire d’assurance maladie. La mention suivante dénommée « Votre organisme complémentaire », désigne en fait votre mutuelle.

Qui a droit à la mutuelle gratuite ?

Sous certaines conditions, vous pouvez bénéficier de la Complémentaire santé solidaire (CSS). Celle-ci vous permettra de souscrire une mutuelle santé prise en charge partiellement ou totalement par l’Assurance Maladie.