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La souscription d’une complémentaire santé est impérative pour bénéficier d’un remboursement optimal des frais de santé, qu’ils soient exceptionnels ou du quotidien. Comment fonctionne une mutuelle santé complémentaire ? Quel est son coût ?

Qu’est-ce qu’une complémentaire santé ?

L’Assurance maladie ne rembourse pas en intégralité les dépenses de santé et la prise en charge est même parfois impossible. Le rôle d’une complémentaire santé est de prendre en charge le « ticket modérateur » (c’est-à-dire la somme restant à payer par le patient) de manière partielle ou totale.

Une complémentaire santé peut proposer des services supplémentaires, tel que des options d’assistance à domicile en cas d’hospitalisation ou la prise en charge d’actes de prévention.

Plusieurs organismes ont la possibilité de proposer la souscription d’une complémentaire santé :

  • Les mutuelles santé ;
  • Les compagnies d’assurance santé ;
  • Les institutions de prévoyance ;
  • Les établissements bancaires.
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De manière courante, on appelle « mutuelle santé » une complémentaire, bien que cette couverture ne soit pas toujours proposé par un organisme ayant un fonctionnement mutualiste.

Que rembourse la complémentaire santé ?

Le remboursement proposé par une assurance complémentaire santé se base sur les taux de remboursement fixés par la Sécurité sociale. La complémentaire santé pourra prendra en charge :

  • Le ticket modérateur ;
  • Les dépassements d’honoraires ;
  • La participation forfaitaire de 1€ ;
  • Les dépenses non prises en charge par l’Assurance maladie.

La prise en charge d’une complémentaire santé englobe les principaux postes de santé (soins médicaux, honoraires de consultation, médicaments, frais d’hospitalisation, d’optique et dentaires…) et peuvent englober d’autres prestations plus spécifiques selon les contrats (médecine douce, implants, certains vaccins…).

Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?

Désormais, la plupart des contrats de complémentaire santé sont dits « responsables ». Un contrat responsable a pour objectif principal de responsabiliser le patient sur ses dépenses de santé, en l’encourageant notamment à respecter le parcours de soins coordonnés.

Les complémentaires santé « responsables » ont pour obligation de respecter un cahier des charges dicté par le gouvernement, incluant des remboursements obligatoires, interdits ou plafonnés.

Une complémentaire santé est-elle obligatoire ?

La souscription à une complémentaire santé collective est obligatoire pour les salariés du secteur privé (sauf exceptions). La couverture doit être proposée par l’employeur. Pour les personnes n’étant pas concernées, bien que la souscription à une complémentaire santé individuelle n’est pas obligatoire selon la loi, elle est indispensable pour bénéficier d’un remboursement du reste à charge après prise en charge des dépenses de santé par l’Assurance maladie.

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Le tarif d’une complémentaire santé

Le tarif des cotisations d’une complémentaire santé dépend de facteurs tarifant directement liés au profil du souscripteur et à ses besoins en matière de remboursement :

  • Âge, sexe… ;
  • Situation professionnelle ;
  • Lieu de résidence ;
  • Montant des revenus ;
  • Niveau de prise en charge pour les différents postes de santé ;
  • Ayants droits inscrits sur le contrat.

Attention, des frais de dossier peuvent s’ajouter au coût des cotisations d’une complémentaire santé.

L’aide à la complémentaire santé

Pour les personnes rencontrant des difficultés à payer une assurance complémentaire santé, il existe une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS), attribué sous conditions de résidence et de ressources.

Un dossier contenant le formulaire (cerfa 12504*05) et les justificatifs nécessaires doit être envoyé à la Caisse d’Assurance maladie d’affiliation du demandeur. La validité de l’ACS est de 1 an et nécessitera une demande de renouvellement dans les moins précédent l’échéance.

Comparer les devis de complémentaire santé

Pour souscrire une complémentaire santé, il est d’abord nécessaire de choisir une offre parmi celles présentes sur le marché. Pour facilement faire le tri parmi les nombreuses prestations proposées, il est nécessaire d’avoir recours à un outil de comparaison en ligne pour obtenir des devis de mutuelle santé.

Il s’agit alors de trouver le contrat qui propose des niveaux de remboursement adaptés à ses besoins (et à ceux des ayants droits qui seront présents sur le contrat) au meilleur prix.

Une fois le contrat choisi, l’assuré doit fournir à l’organisme de complémentaire santé une attestation de Carte Vitale prouvant son adhésion à une Caisse d’Assurance maladie (Sécurité sociale).

Délai de carence

Au moment de la souscription d’une complémentaire santé, il est indispensable de s’informer sur l’existence (ou non) d’un délai de carence (ou délai d’attente). Cette période, variable selon les contrats mais également d’un poste de santé à l’autre, correspond à la durée pendant laquelle les garanties prévues par le contrat ne peuvent être appliquées.

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