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Mutuelle orthodontie : quelles conditions de remboursement des soins ?

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Mutuelle santé
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Parmi les soins dentaires les plus longs et onéreux se trouve l’orthodontie. Généralement appliquée aux enfants et adolescents, l’orthodontie est également une option de traitement dentaire pour les adultes. De par leur coût important et leur remboursement inégal par la Sécurité sociale, les soins d’orthodontie nécessitent très souvent une bonne mutuelle santé.

Les différents types de traitement d’orthodontie

Plusieurs traitements d’orthodontie existent chez l’enfant en fonction de son âge et des besoins de correction dentaire :

  • les traitements de prévention: ils sont réalisés dans le cas de déformation du palais ou anomalie des mâchoires. Ces types de traitements sont possibles dès 7 ans.
  • les traitements de denture permanente: ils sont réalisés uniquement après évolution des dents définitives sur l’arcade dentaire. Ces types de traitements sont possibles dès 11 ans.

L’orthodontie pour adulte

Souvent pour des raisons esthétiques mais parfois suite à des problèmes de gencives n’ayant pu être traités pendant l’enfance, les adultes peuvent avoir recours à des traitements orthodontiques adaptés à leurs besoins.

Les orthodontistes appliquent des honoraires libres

Les tarifs des traitements d’orthodontie peuvent être déterminés librement par le chirurgien-dentiste ou le médecin stomatologiste, contrairement aux consultations et soins dentaires classiques. L’Assurance maladie demande cependant au praticien de fixer ses honoraires « avec tact et mesure » et d’en informer le patient par le biais d’un devis.

Un devis dentaire écrit et détaillé

Lors de la consultation, l’orthodontiste doit établir par écrit un devis dentaire indiquant les informations suivantes :

  • la description précise et détaillée du traitement proposé et/ou des matériaux utilisés ;
  • le montant des honoraires correspondant au traitement ;
  • le montant remboursé par l’Assurance Maladie ;
  • les éventuels suppléments.
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Il est important de demander un devis à l’orthodontiste afin de pouvoir bénéficier du remboursement des frais par sa mutuelle santé. Ce devis fait partie des documents à transmettre à la mutuelle pour connaître la prise en charge possible.

mutuelle orthodontie et appareil dentaire

Les conditions de remboursement par la Sécurité sociale

Seuls les traitements d’orthodontie ou traitements d’orthopédie dento-faciale (ODF) sont pris en charge par la Sécurité sociale, à condition de commencer avant le 16ème anniversaire du patient. Ils doivent obligatoirement faire l’objet d’un accord préalable par la caisse d’Assurance maladie (CPAM).

Les enfants de plus de 16 ans peuvent bénéficier d’une prise en charge à titre exceptionnel par l’Assurance Maladie pour 1 semestre de traitement (non renouvelable), préalablement à une intervention chirurgicale portant sur les maxillaires.

Contrairement à l’orthodontie pour les enfants de moins de 16 ans, l’orthodontie pour adulte n’est jamais prise en charge par la Sécurité sociale. Une mutuelle santé remboursant l’orthodontie est donc indispensable pour obtenir une prise en charge de ces frais dentaires.

La demande d’accord préalable

La demande d’entente préalable (formulaire S 3150 ou S 3155) doit être effectuée avec le chirurgien-dentiste ou médecin stomatologiste puis adressée au chirurgien-dentiste conseil de la caisse d’Assurance Maladie.

La caisse d’Assurance maladie dispose de 15 jours pour signaler le refus (médical ou administratif) de prise en charge des traitements d’orthodontie. Ce délai de 15 jours passé, la demande d’accord préalable est automatiquement acceptée.

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Attention : l’accord de la caisse d’Assurance Maladie n’est valable que pour une durée de 6 mois. Les soins doivent donc être réalisés au cours de cette période, sinon ils ne seront pas pris en charge.

mutuelle orthodontie et consultation orthodontiste

Tarifs et remboursement des traitements d’orthodontie

Les traitements d’orthodontie sont remboursés par l’Assurance maladie à :

  • 70% pour les actes inférieurs à 120€ ;
  • 100% pour les actes supérieurs à 120€.

La prise en charge se base sur les tarifs dits « de responsabilité », très souvent inférieurs aux dépassements d’honoraires pratiqués par les chirurgien-dentiste ou le médecin stomatologiste pour les traitements d’orthodontie.

Traitement d’orthodontieTarifBase du remboursementTaux de remboursementMontant remboursé*
Traitement par semestre (6 semestres maximum)Honoraires libres193,50€100%193,50€
Séance de surveillance (2 séances maximum par semestre)Honoraires libres10,75€70%7,53€
Contention 1ère annéeHonoraires libres161,25€100%161,25€
Contention 2ème annéeHonoraires libres107,50€70%75,25€

*Ces montants ne tiennent pas compte de la participation forfaitaire de 1€ pouvant être retenue si le traitement est réalisé par un médecin stomatologiste. Cette participation ne s’applique pas aux consultations, actes et soins réalisés par un chirurgien-dentiste.

Bien choisir une mutuelle pour l’orthodontie

Parce que la prise en charge par l’Assurance maladie des traitements d’orthodontie est bien souvent insuffisante, la différence entre la somme remboursé et les honoraires avancés peut être prise en charge par une mutuelle orthodontie.

Cette prise en charge peut faire l’objet d’une garantie classique dont la qualité va varier en fonction du niveau de remboursement ou encore d’un forfait, souvent annuel, proposant un montant fixe d’indemnisation. Au moment de choisir une mutuelle pour l’orthodontie, il est ainsi important de bien prendre en compte les conditions prévues par le contrat.

Astuce Malynx !

Soyez vigilant sur la présence ou non d’un délai de carence sur le contrat pour ne pas vous retrouver sans prise en charge du traitement d’orthodontie pendant les premiers mois de couverture.

Qu’il s’agisse de souscrire une nouvelle complémentaire santé ou de changer de mutuelle, il est important de prendre en compte les besoins d’orthodontie, pour les enfants comme les adultes. Comparer les devis en ligne permet de s’assurer de trouver une offre adaptée au meilleur tarif.

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