Des frais de santé non remboursés par la Sécurité sociale
Consultation chez le médecin, opération chirurgicale, examen radiologique… pour chaque acte médical, l’Assurance maladie définit des tarifs de convention servant de base aux remboursements. En secteur 1, le remboursement de la Sécu est excellent.
Mais en secteur 2 et +, plusieurs professionnels ont la possibilité facturer le prix de leurs interventions bien au-delà de ces tarifs.
Depuis 2009, lorsqu’une intervention est égale ou supérieure à 70 €, le médecin est tenu de fournir au préalable à son patient un devis signé, afin que ce dernier puisse mieux gérer sa capacité de règlement.
Le remboursement en secteur 1 : tarifs d’honoraires plafonnés
Comme leur nom l’indique, les dépassements d’honoraires sont des sommes supérieures aux tarifs conventionnels fixés par l’Assurance maladie. En France, cette référence détermine le montant d’une consultation ou d’un acte médical, à condition que le professionnel de santé conventionné appartienne au secteur 1. Dans ce cas, la Sécurité sociale couvre 70 % de l’intervention, à l’exception des 2€ de participation forfaitaire.
Le remboursement en secteur 2 : tarifs d’honoraires mesurés
En revanche, les médecins conventionnés du secteur 2 ainsi que les professionnels non conventionnés ont le droit de pratiquer les tarifs qu’ils souhaitent : c’est ce qu’on appelle les « honoraires libres ». Le dépassement d’honoraires est donc ici systématique, bien qu’il soit censé être appliqué avec mesure, selon les recommandations de l’Ordre des médecins. La majorité de ces professionnels se situent dans les grandes villes : le prix des loyers, plus cher que d’ordinaire, pousse la plupart d’entre eux à augmenter leurs tarifs.
Les dépassements d’honoraires modérés des médecins conventionnés Optam
Les médecins adhérents à l’Optam s’engagent à modérer leurs tarifs selon un cadre établi avec l’Assurance maladie. Cette adhésion volontaire les oblige à limiter leurs suppléments tarifaires à un maximum de 100% du prix de référence. Par exemple, pour une consultation à 50€, le supplément ne dépassera pas le double du tarif initial.
Vous le comprenez, un rendez-vous chez un spécialiste Optam garantit des frais supplémentaires raisonnés et prévisibles. Il peut s’agir de toutes sortes de praticiens : chirurgien pratiquant des dépassements d’honoraires, kinésithérapeute, dentiste…
L’adhésion à l’Optam permet aussi aux patients de bénéficier d’un meilleur niveau de prise en charge par leur complémentaire santé, comparé aux praticiens non adhérents.
Les dépassements d’honoraires libres des médecins non conventionnés Optam
Les praticiens non adhérents à l’Optam fixent leurs honoraires sans aucune limite tarifaire. Ils facturent donc des honoraires libres. Un spécialiste peut ainsi facturer jusqu’à trois ou quatre fois le tarif de base de la Sécurité sociale.
Cette liberté absolue des frais de santé rend les consultations moins accessibles financièrement. Par exemple, une consultation ophtalmologique facturée 31,50€ en secteur 1 peut atteindre 80€ à 120€ chez un praticien non adhérent.
La base de remboursement appliquée par la Sécurité sociale diminue à 23€ pour ces médecins. Les mutuelles santé responsables plafonnent également leurs remboursements à un niveau inférieur de 20% par rapport aux praticiens Optam.
Le montant du dépassement varie selon plusieurs critères : la spécialité médicale, la localisation géographique du cabinet et la notoriété du médecin. Les adhérents OPTAM s’engagent à modérer leurs tarifs pour faciliter l’accès aux soins.
Dans certaines situations spécifiques, même un médecin conventionné peut appliquer un supplément tarifaire : consultation en dehors des horaires habituels, appel de confort à domicile ou demande particulière du patient sans justification médicale.
Est-ce qu’on est obligé de payer les dépassements d’honoraires ?
Oui, face à un surplus tarifaire, le patient doit le régler. Il faut aussi savoir qu’un praticien a l’obligation légale d’informer des frais avant tout acte médical. En cas de désaccord avec les montants demandés, vous pouvez demander les coordonnées d’un médecin appliquant les tarifs de base ou consulter l’annuaire Ameli.fr.
Dans le cadre d’une urgence vitale, aucun frais supplémentaire ne peut être facturé. Par ailleurs, en hôpital public, les dépassements d’honoraires sont très rares.
Pour les actes programmés, une discussion avec le médecin reste possible. Certains adaptent leurs tarifs selon la situation financière du patient, conformément aux recommandations de l’Ordre des médecins.
Comment se faire rembourser les dépassements d’honoraires ?
Pour faire face à ces dépassements d’honoraires inévitables, les patients peuvent se tourner vers les mutuelles. Selon le niveau de protection choisi, les formules couvrent tout ou une partie des frais restants à la charge de l’assuré.
Au moment de souscrire une mutuelle santé, le meilleur moyen de connaître le taux de remboursement de chaque prestation est de comparer les offres du marché. Chaque assuré peut ainsi choisir la meilleure mutuelle adaptée à sa situation et à celles de ses proches. Choisissez une complémentaire qui inclut une garantie Dépassements d’honoraires.
Pour les personnes nécessitant des soins plus réguliers, la souscription d’une surcomplémentaire santé est recommandée.
Dépassements d’honoraires : quel remboursement par la mutuelle santé ?
Vous bénéficiez d’une prise ne charge plus ou moins importante du dépassement d’honoraires, en fonction du taux de garantie. Par exemple :
- Avec une mutuelle à 150%, vous êtes remboursé 1,5 fois la base de remboursement de l’Assurance maladie ;
- Avec une mutuelle à 200%, vous êtes remboursé 2 fois la base de remboursement de l’Assurance maladie ;
- Avec une mutuelle à 300%, vous êtes remboursé 3 fois la base de remboursement de l’Assurance maladie.
Prenons le cas d’une consultation chez un médecin spécialiste. La consultation vous est facturée 75€. Elle est remboursée à hauteur de 70% par l’Assurance maladie, sur une base de 31,50€. Le remboursement de votre mutuelle santé dépend de votre niveau de garantie.
Contrats responsables : des remboursements minimums garantis
Aujourd’hui, la majorité des offres d’assurance santé sont des « contrats responsables ». Ce label encadré par l’Etat permet un meilleur accès aux soins et ce, à des prix abordables. Parmi les avantages : le remboursement du ticket modérateur, la prise en charge de deux actes de prévention chaque année et des dépassements d’honoraires en partie pris en charge.
Le tarif des honoraires médicaux est bien sûr un sujet central, et il est normal d’avoir peur de payer des dépassements d’honoraires quand on va consulter un kinésithérapeute ou qu’on doit passer devant un chirurgien pour une opération. La maîtrise des frais de santé passe par une bonne anticipation. Avant toute consultation, n’hésitez pas à contacter plusieurs professionnels pour comparer leurs tarifs. Le site ameli.fr permet de visualiser rapidement les médecins pratiquant des tarifs modérés dans votre secteur.
La négociation reste possible avec votre médecin, notamment pour les traitements longs. Un échéancier de paiement ou une adaptation des honoraires peuvent être envisagés selon votre situation financière.
Enfin, pour être bien remboursé des dépassements, souscrivez une mutuelle qui inclut une garantie « dépassements d’honoraires« .
Foire aux questions (FAQ)
Est-ce que la CPAM rembourse les dépassements d'honoraires ?
La réponse est claire : l'Assurance Maladie ne rembourse jamais les dépassements d'honoraires. Elle base uniquement ses remboursements sur le tarif conventionnel fixé pour chaque acte médical. Seule exception notable : les médecins adhérant à l'Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée permettent à leurs patients de bénéficier d'un remboursement basé sur un tarif plus avantageux, réduisant ainsi la part non remboursée du dépassement.
Pourquoi les médecins prennent-ils des dépassements d'honoraires ?
Les coûts croissants liés à l'exercice médical constituent la principale motivation des dépassements d'honoraires. Les frais de cabinet, l'équipement médical moderne et les charges administratives représentent des investissements considérables. La valorisation du temps nécessaire par patient motive également cette pratique. Un médecin qui consacre 30 minutes à chaque consultation plutôt que 15 minutes compense cette disponibilité accrue par des tarifs plus élevés.
Comment savoir si ma mutuelle rembourse les dépassements d'honoraires ?
La première étape consiste à consulter votre tableau de garanties, accessible depuis votre espace adhérent en ligne ou dans votre dossier d'adhésion. Recherchez-y le pourcentage de remboursement indiqué pour les consultations de spécialistes. Un taux supérieur à 100% signale une prise en charge des dépassements. Par exemple, pour une consultation facturée 50€, une garantie à 200% couvrira jusqu'à 50€ de dépassement.
Peut-on refuser de payer une consultation médicale ?
Le refus de paiement d'une consultation médicale n'est pas légalement possible une fois les soins réalisés. Le patient s'engage tacitement à régler les honoraires dès lors qu'il accepte d'être examiné par un praticien. En cas de difficultés financières, la meilleure approche consiste à dialoguer avec le médecin avant la consultation pour négocier les tarifs ou obtenir un échelonnement du paiement. Certains praticiens adaptent leurs honoraires selon la situation du patien
Elodie Haye est l'auteur de cette page. Pour en savoir plus sur notre équipe de rédaction,cliquez ici.