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Le remboursement d’un médecin conventionné secteur 1

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Loïs Rakotonoera

Mis à jour le 08/01/2025 par Loïs Rakotonoera.

Publié le 26/09/2024

Les tarifs pratiqués par un médecin conventionné secteur 1 ont pour objectif de faciliter l’accès aux soins pour tous. En consultant cette catégorie de professionnels, l’assuré est davantage pris en charge par l’Assurance maladie. Quels sont les tarifs et le niveau de remboursement d’un médecin secteur 1 ? Pourquoi la souscription d’une mutuelle santé est-elle avantageuse ?

C’est quoi un médecin conventionné secteur 1 ?

Il s’agit d’un médecin adhérent à la convention nationale établie entre les professionnels de santé et la Sécurité sociale. Il existe deux catégories : secteur 1 et 2.

Un médecin conventionné secteur 1 applique des tarifs conventionnés, c’est-à-dire des montants fixes. Contrairement à un praticien de secteur 2, les médecins n’appliquent pas de dépassements d’honoraires, à quelques exceptions près.

Un médecin conventionné en secteur 1 peut-il pratiquer des dépassements d’honoraires ?

Un médecin conventionné secteur 1 avec droit permanent à dépassement n’existe pas. Ainsi, un professionnel de secteur 1 s’engage à ne pas appliquer des dépassements d’honoraires. Cependant, lorsque le patient exprime une demande particulière, comme un examen supplémentaire, le médecin est autorisé à pratiquer un dépassement. Ce dernier n’est alors pas pris en charge par l’Assurance maladie.

Si un professionnel de santé souhaite appliquer des honoraires libres, il peut opter pour l’Optam, l’option pratique tarifaire maîtrisée. Un médecin adhérant à cette option n’est plus catégorisé secteur 1, mais 2. Il n’existe donc pas de médecin conventionné secteur 1 avec Optam.

Quels sont les prix de consultation d’un médecin conventionné secteur 1 en 2025 ?

Qu’il s’agisse d’un médecin généraliste ou spécialiste, un médecin conventionné secteur 1 s’engage à respecter les tarifs de la Sécurité sociale. C’est à partir de ces tarifs que l’Assurance maladie calcule sa prise en charge des frais médicaux des assurés.

Médecin

Tarif de consultation

Base de remboursement

Taux de remboursement

Montant pris en charge par l’Assurance maladie*

Vous consultez votre médecin traitant

Médecin généraliste

30 €

30 €

70 %

19 €

Médecin spécialiste

26,50 €

26,50 €

70 %

16,55 €

Psychiatre et neuropsychiatre pour les + de 25 ans

50 €

50 €

70 %

33 €

Psychiatre et neuropsychiatre pour les – de 25 ans

62 €

62 €

70 %

41,40 €

Neurologue

50 €

50 €

70 %

33 €

Gynécologue

32 €

32 €

70 %

20,40 €

Votre médecin traitant vous oriente vers un autre médecin

Médecin généraliste

35 €

35 €

70 %

22,50 €

Médecin spécialiste

31,50 €

31,50 €

70 %

20,05 €

Psychiatre et neuropsychiatre pour les + de 25 ans

30 €

30 €

70 %

19 €

Psychiatre et neuropsychiatre pour les – de 25 ans

67 €

 67 €

70 %

44,90 €

Neurologue

 55 €

 55 €

70 %

36,50 €

Gynécologue

37 €

37 €

70 %

23,90 €

Cardiologue

52,50 €

52,50 €

70 %

34,75 €

*Participation forfaitaire de 2 € appliquée
Source : ameli.fr

Les téléconsultations sont prises en charge de la même manière qu’un rendez-vous physique.

Vous souhaitez souscrire une mutuelle qui prend en charge les frais non-remboursés par l’Assurance maladie ? Réalisez des devis santé personnalisés sur LeLynx.fr, comparez les offres et souscrivez la meilleure mutuelle santé en fonction de vos critères !

Les prix de consultation des médecins conventionnés secteur 1 pour les enfants

Médecin

Tarif de consultation

Base de remboursement

Taux de remboursement

Montant pris en charge par l’Assurance maladie*

Médecin généraliste : enfant de moins de 6 ans 

35 €

35 €

70 %

24,50 €

Médecin généraliste :  enfant de 6 à 16 ans 

30 €

30 €

70 %

19 €

Pédiatre : 0 à 2 ans

39 €

39 €

70 %

27,30 €

Pédiatre : 2 et 6 ans

35 €

35 €

70 %

24,50 €

Pédiatre : 6 à 16 ans

31,50 €

31,50 €

70 %

22,05 €

Source : ameli.fr

Comment est remboursée une consultation d’un médecin conventionné secteur 1 en 2025 ?

En consultant un médecin conventionné secteur 1, vous serez mieux remboursé par l’Assurance maladie, qu’un professionnel secteur 2.

En effet, le montant de la base de remboursement sur lequel s’appuie la Sécu est généralement le même que le prix d’une consultation. Par exemple, si le prix de la consultation est de 30 €, la base de remboursement est aussi de 30 €. Par conséquent, le niveau de remboursement est supérieur comparé à celui d’un médecin en secteur 2 ou non conventionné.

Le remboursement d’un médecin conventionné secteur 1 dépend de deux facteurs :

  • La présentation, lors du rendez-vous, d’une carte vitale mise à jour ;
  • Le respect du parcours de soins coordonnés.

Le parcours de soins coordonnés permet une prise en charge maximale c’est-à-dire à hauteur de 70 %. Si vous êtes affilié au régime local Alsace-Moselle, vous êtes soumis à un taux de remboursement supérieur.

Le remboursement hors parcours de soins coordonnés

Si vous consultez certains spécialistes conventionnés en secteur 1 sans avoir préalablement consulté votre médecin traitant, l’Assurance maladie ne prendra en charge que 30 % du montant de la base de remboursement.

Médecin

Tarif de consultation

Base de remboursement

Montant pris en charge*

Médecin généraliste

30 €

30 €

8,40 €

Médecin spécialiste

26,50 € ou plus

26,50 €

5,95 €

Psychiatre et neuropsychiatre pour les + de 25 ans

 50 € ou plus

 50 €

 22,40 €

Psychiatre et neuropsychiatre pour les – de 25 ans

62 € ou plus

62 €

30,80 €

Gynécologue

32 €

 32 €

 9,80 €

Cardiologue

60 € (max)

52,50 €

24,15 €

*Participation forfaitaire de 2 € appliquée
Source : ameli.fr

En revanche, quelques médecins spécialistes peuvent être consultés en accès direct, sans recommandation du médecin traitant. Ces consultations permettent aux assurés d‘être remboursés à 70% uniquement s’ils ont effectué une déclaration de médecin traitant.

Dans le cas contraire, où aucune déclaration de médecin traitant n’a été effectuée, les consultations de spécialistes secteur 1 en accès direct sont prises en charge à hauteur de 30 %

Médecin conventionné secteur 1 et CSS

Grâce à la Complémentaire santé solidaire (CSS), anciennement CMU, les bénéficiaires sont entièrement pris en charge lorsqu’ils consultent un médecin conventionné secteur 1. Pour cela, il suffit de passer par son médecin traitant avant tout rendez-vous avec un autre professionnel et de présenter sa carte vitale.

Cela est également valable pour les personnes déclarées en affection de longue durée (ALD) ainsi que pour les bénéficiaires de l’Aide médicale d’État (AME).  

Pourquoi souscrire une mutuelle santé pour le remboursement d’un médecin conventionné en secteur 1 ?

Malgré la prise en charge de l’Assurance maladie des consultations des médecins conventionnés en secteur 1, les assurés se retrouvent avec un reste à charge, appelé ticket modérateur. Par exemple pour un médecin généraliste dont le prix de consultation est 30 €, l’Assurance maladie rembourse 19 € (après déduction de la participation forfaitaire). Il reste alors 9 € à la charge de l’assuré.

C’est à ce moment-là qu’une complémentaire santé intervient. Elle vient compléter le remboursement de l’Assurance maladie en remboursant ce qui reste à la charge de l’assuré, comme les médicaments par exemple. En fonction du niveau d’indemnisation de la mutuelle santé, il est possible d’être totalement remboursé, sauf pour la participation forfaitaire. Cette dernière n’est jamais prise en charge par une mutuelle.

Exemple de remboursement avec une mutuelle à 100 %

 

Médecin généraliste

Tarif de consultation

30 €

Base de remboursement

30 €

Taux de remboursement

70 %

Remboursement de l’Assurance maladie

21 €

Ticket modérateur

9 €

Participation forfaitaire à la charge de l’assuré

2 €

Remboursement de la mutuelle

9 € de ticket modérateur

Reste à charge de l’assuré

2 € de participation forfaitaire

En résumé

✔️ L’Assurance maladie rembourse les consultations chez un médecin conventionné secteur 1 à 70 % de la base de remboursement. Si vous allez voir un médecin généraliste de secteur 1, la consultation vous coûtera 30 € et vous serez donc remboursé de 19 € (après la déduction de la participation forfaitaire de 2 €).

✔️ Pour obtenir un meilleur remboursement chez un médecin conventionné secteur 1, vous pouvez souscrire une mutuelle santé. N’hésitez pas à comparer sur LeLynx.fr pour trouver un contrat adapté à vos besoins et à votre budget !

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Foire aux questions (FAQ)

Quel secteur est le mieux remboursé ?

Le secteur 1 est le mieux remboursé. L’Assurance maladie prend en charge 70 % de la consultation. Si vous consultez un médecin secteur 1 dont le tarif est fixé à 30 €, vous serez remboursé de 19 €.

Quelle est la différence entre secteur 1 et secteur 2 ?

Les médecins secteur 1 sont mieux remboursés par l’Assurance maladie. En effet, ils pratiquent des tarifs fixes alors que les médecins secteur 2 pratiquent des dépassements d’honoraires qui ne sont pas pris en charge par la Sécu.

Est-ce que le secteur 2 est remboursé ?

Oui, l’Assurance maladie rembourse les médecins secteur 2 sur sa base de remboursement. Toutefois, il vous restera un reste à charge car l’Assurance maladie ne rembourse pas les dépassements d’honoraires. Si vous avez une mutuelle, celle-ci peut prendre en charge cette somme.

Quel remboursement pour un médecin non conventionné ?

L’Assurance maladie rembourse 0,61 € d’une consultation chez un médecin généraliste non conventionné (secteur 3). Pour un médecin spécialiste non conventionné, le remboursement est de 1,22 €.

authorLoïs Rakotonoera est l'auteur de cette page. Pour en savoir plus sur notre équipe de rédaction,cliquez ici.
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