Le remboursement d’une consultation chez un ophtalmologue

De manière ponctuelle ou pour un suivi régulier, une consultation chez un ophtalmologue fait partie des dépenses de santé les plus courantes. Pourtant, qu’il s’agisse du spécialiste visité ou de la façon de le consulter, les tarifs peuvent varier du simple au double, tout comme la qualité des remboursements de mutuelle santé. Décryptage.

Ophtalmologiste

Le rôle d’un ophtalmologue

L’ophtalmologue (également appelé « ophtalmologiste ») est le médecin spécialiste des yeux et de la vision. Il est notamment chargé de prescrire des lunettes de vue ou des lentilles de contact, mais pas de manière exclusive, puiqu’un médecin généraliste est habilité à prescrire lui-même un équipement d’optique s’il se considère en mesure de le faire.

De manière plus large, l’ophtalmo surveille les yeux et la vue de ses patients, réalise des examens, détecte d’éventuels troubles ou maladies, prescrit des médicaments, de la rééducation ou réalise des interventions chirurgicales sur l’œil.

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L’original de l’ordonnance prescrite par l’ophtalmo est valable pour une durée de 3 ans dans le cadre d’un renouvellement, sauf mention contraire.

La consultation en « accès direct »

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, il est généralement nécessaire de consulter son médecin traitant pour être orienté vers le médecin spécialiste adapté.

La prise de rendez-vous chez un ophtalmologue peut cependant être effectuée en accès direct spécifique, pour tous les patients ayant déclaré un médecin traitant, si elle concerne :

  • la prescription et le renouvellement de verres correcteurs.
  • la prescription et le renouvellement de lentilles de contact.
  • des actes de dépistage et suivi du glaucome ;

En dehors des actes prévus en accès direct, le patient doit nécessairement avoir été orienté par son médecin traitant vers le spécialiste, au risque d’être moins bien remboursé par l’Assurance maladie et la mutuelle santé.

L’ophtalmo doit obligatoirement cocher la case « Accès direct spécifique » sur la feuille de soins lors de la consultation pour que le patient bénéficie d’un remboursement satisfaisant.

Ophtalmologue examen

Le remboursement par l’Assurance maladie

Les tarifs de consultation d’un ophtalmologue ne sont pas le mêmes entre les différents professionnels (exercice en secteur 1 ou 2, adhésion au contrat d’accès aux soins…) mais également en fonction dont la manière dont le patient se rend chez le spécialiste.

Voici en détail les prix pouvant être pratiqués et les remboursements dont il est possible de bénéficier auprès de l’Assurance maladie.

Accès direct spécifique (médecin traitant déclaré)

Une personne ayant recours à l’accès direct et ayant déclaré son médecin traitant est considéré comme étant à l’intérieur du parcours de soins coordonnés. Il est remboursé normalement par l’Assurance maladie.

 TarifBase du remboursementTaux de remboursementMontant remboursé*
Secteur 128 €28 €70%18,60 €
Adhérant au contrat d’accès aux soinsHonoraires avec dépassements maîtrisés28 €70%18,60 €
Secteur 2Honoraires libres23 €70%15,10 €

* Les montants tiennent compte de la participation forfaitaire de 1€ retenue sur chaque consultation réalisée par un médecin.

Hors accès direct spécifique (médecin traitant déclaré)

Dans le cas où le patient a déclaré un médecin traitant mais ne consulte pas l’ophtalmologue dans le cadre de l’accès direct spécifique, il est considéré comme étant hors du parcours de soins coordonnés. Le professionnel de santé peut alors facturer un dépassement d’honoraires. Le patient est tout de même remboursé normalement.

 TarifBase du remboursementTaux de remboursementMontant remboursé*
Secteur 133 €(maximum)25 €70%16,50 €
Adhérant au contrat d’accès aux soinsHonoraires avec dépassements maîtrisés25 €70%16,50 €
Secteur 2Honoraires libres23 €70%15,10 €

* Les montants tiennent compte de la participation forfaitaire de 1€ retenue sur chaque consultation réalisée par un médecin.

Consultation sans médecin traitant déclaré

Lors que le patient n’a pas déclaré de médecin traitant, il est automatiquement considéré comme étant hors du parcours de soins coordonnés, et cela que la consultation soit ou pas dans le cadre de l’accès direct spécifique. En conséquence, le patient est moins bien remboursé.

TarifBase du remboursementTaux de remboursementMontant remboursé*
Secteur 133 €(maximum)25 €30%6,50 €
Adhérant au contrat d’accès aux soinsHonoraires avec dépassements maîtrisés25 €30%6,50 €
Secteur 2Honoraires libres23 €30%5,90 €

* Les montants tiennent compte de la participation forfaitaire de 1€ retenue sur chaque consultation réalisée par un médecin.

On peut être dispensé d'une mutuelle d'entreprise obligatoire dans certains cas.

Le remboursement par la mutuelle santé

Le remboursement de la consultation auprès d’un ophtalmologue de la part d’une mutuelle est étroitement lié au niveau de garantie souscrit. Pour ce type de dépense médicale, c’est la « garantie soins médicaux » qui doit être surveillée.

Le niveau le plus faible de la garantie soins médicaux est de 100%. Il rembourse la consultation à la hauteur de la base fixée par la Sécurité sociale et ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires.

Exemple : une consultation facturée 28€ sera remboursée à hauteur de 70% (soit 18,60€) par l’Assurance maladie. La complémentaire santé se chargera de compléter les 30% restants, soit 9,40€.

Pour bénéficier d’un remboursement supérieur, notamment en cas de dépassement d’honoraires ou d’honoraires libres, il sera nécessaire de souscrire une garantie supérieure (150%, 200%, +200%…).

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