✓ La mutuelle rembourse une partie des dépenses de santé non prises en charge par la Sécurité sociale.
✓ Le taux de remboursement dépend de votre contrat et de votre niveau de garantie.
✓ Votre mutuelle peut aussi couvrir des dépenses non remboursées par l’Assurance maladie.
Quels soins font l’objet d’un remboursement par la mutuelle ?
La liste des soins faisant l’objet d’un remboursement par la mutuelle dépend de votre contrat. Voici les postes de dépense les plus courants et leur prise en charge par la complémentaire santé.
Le ticket modérateur
Le ticket modérateur est la part des dépenses de santé qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale. Il correspond à la différence entre le tarif de base (BRSS) et le montant remboursé par l’Assurance maladie. Son montant varie en fonction du type de soin. Par exemple, la Sécurité sociale rembourse 70 % d’une consultation chez le généraliste. Le ticket modérateur représente donc 30 % des honoraires du médecin.
Les contrats de complémentaire santé prévoient généralement le remboursement du ticket modérateur. Il existe cependant des exceptions. Ainsi, si vous souscrivez une mutuelle hospitalisation seule, seul le ticket modérateur pour des soins hospitaliers sera couvert. Mais il n’y aura pas de prise en charge après une consultation avec un médecin en ville ou la délivrance de médicaments.
Bon à savoir
Certaines personnes sont exonérées du ticket modérateur, par exemple dans le cadre des affections longue durée (ALD) ou de la grossesse. La Sécurité sociale prend alors en charge certains soins à 100 %.
Le forfait hospitalier
Le forfait hospitalier est une somme fixe facturée chaque jour en cas d’hospitalisation. Il couvre les frais d’hébergement et de restauration à l’hôpital. La Sécurité sociale ne le rembourse pas, mais la mutuelle peut le prendre en charge.
Le forfait journalier s’élève à :
- 17 € par jour en psychiatrie ;
- 23 € par jour dans les autres services.
Les complémentaires santé limitent souvent le nombre de jours remboursés au titre du forfait journalier, surtout en psychiatrie. Si vous êtes concerné, soyez vigilant lors de la souscription de votre mutuelle pour éviter les mauvaises surprises.
Le 100 % Santé
La majorité des contrats de mutuelle sont des contrats dits responsables et solidaires. Ils complètent les remboursements de l’Assurance maladie pour vous permettre d’accéder aux soins et équipements du dispositif 100 % Santé pour :
- Les soins dentaires ;
- Les lunettes ;
- Les appareils auditifs.
Vous n’avez pas de reste à charge lorsque vous choisissez les soins éligibles au 100 % Santé avec les contrats responsables.
À noter
Une mutuelle hospitalisation seule ne permet pas d’accéder au 100 % Santé.
Les dépassements d’honoraires
Les dépassements d’honoraires correspondent à la part des honoraires facturée par un professionnel de santé au-delà du tarif conventionnel fixé par la Sécurité sociale. L’Assurance maladie ne rembourse pas cette différence. Cependant, elle peut être partiellement ou totalement couverte par la mutuelle selon le contrat.
Les soins non remboursés par la Sécurité sociale
Votre mutuelle peut également prendre en charge des soins qui ne sont pas du tout remboursés par l’Assurance maladie comme :
- Le lit accompagnant lors de l’hospitalisation d’un proche ;
- Les médecines douces (ostéopathie, acupuncture, diététique, etc.) ;
- Le supplément chambre particulière à l’hôpital ;
- L’orthodontie pour adultes ;
- Le blanchiment et les facettes dentaires ;
- La chirurgie esthétique, même quand elle n’est pas à visée réparatrice.
La franchise médicale et la participation forfaitaire
La quasi-totalité des contrats de complémentaire santé sont des contrats de mutuelle dits responsables. Ils ne remboursent donc pas :
- La franchise médicale de 1 € par boîte de médicament ou acte paramédical ;
- La franchise médicale de 4 € par transport sanitaire ;
- La participation forfaitaire de 2 € par consultation, acte médical, examen radiologique, analyse de biologie.
Seuls les contrats non responsables couvrent la franchise médicale et la participation forfaitaire.
Bon à savoir
Le montant retenu au titre des franchises médicales est plafonné à 50 € par an, la participation forfaitaire à 4 € par jour pour les actes médicaux et à 8 € par jour pour les transports sanitaires.
Quel est le niveau de remboursement par la mutuelle ?
Votre contrat définit le niveau de remboursement par la mutuelle.
La plupart des contrats responsables couvrent au minimum le ticket modérateur sur les soins pris en charge. Cela signifie qu’en additionnant le remboursement de la mutuelle et de l’Assurance maladie, vous atteignez le tarif de base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Seules la participation forfaitaire et la franchise médicale restent à votre charge.
Mais vous pouvez choisir un niveau de remboursement plus élevé pour couvrir les dépassements d’honoraires ou accéder à un remboursement supérieur pour les équipements et soins hors 100 % Santé.
Comment est calculé le remboursement par la mutuelle ?
La mutuelle rembourse vos soins soit selon :
- Un pourcentage de la BRSS: 100 % correspond à la prise en charge du ticket modérateur, 125 % à une prise en charge 25 % plus élevée que la BRSS ;
- Un forfait: ce mode de calcul concerne souvent les lunettes et les soins dentaires. Des soins différents peuvent avoir des forfaits différents (150 € pour les lunettes, 250 € pour les prothèses dentaires) ;
- Les dépenses réellement engagées : certains contrats, présentés comme des mutuelles à frais réels, vous remboursent en fonction de vos frais de santé, dans la limite des conditions fixées par votre contrat.
Exemples de calcul de remboursement par la mutuelle
| Intitulé | Médecin généraliste sans dépassement d’honoraires | Médecin généraliste avec dépassements d’honoraires et mutuelle qui rembourse 150 % BRSS | Lunettes hors 100 % santé et avec un forfait optique mutuelle de 250 € |
|---|---|---|---|
Prix de la consultation | 30 € | 60 € | 350 € |
BRSS | 30 € | 30 € | 5,73 € |
Taux de remboursement Sécurité sociale | 70 % soit 21 € | 70 % de 30 € soit 21 € | 60 % soit 3,44 € |
Ticket modérateur | 30 % soit 9 € | 30 % soit 9 € | 40 % soit 2,29 € |
Participation de la mutuelle | 9 € | 24 € soit 45 -21 € | Forfait 250 € |
Reste à charge pour le patient | 2 € (participation forfaitaire) | 17 €, dont 2 € de participation forfaitaire et 15 € de dépassements d’honoraires non couverts par la mutuelle | 96,56 € |
Comment obtenir un remboursement de la mutuelle ?
Lorsque vous utilisez votre carte Vitale et que vous avez autorisé la télétransmission, le remboursement par la complémentaire santé est automatique pour la majorité de vos soins courants (consultations, pharmacie, analyses). Vous n’avez rien à faire.
Cependant, pour certaines dépenses, notamment optiques et dentaires, la télétransmission ne suffit pas toujours. Même si vous présentez votre carte Vitale, votre mutuelle aura besoin de votre facture détaillée et acquittée pour calculer et débloquer votre remboursement selon les lignes de votre contrat. Vous devrez alors la lui envoyer.
Enfin, si vous n’utilisez pas votre carte Vitale, le praticien vous remet une feuille de soins. Vous devrez la transmettre à l’Assurance maladie pour qu’elle procède au remboursement et transmette les informations à votre mutuelle.
À retenir
Certains professionnels de santé pratiquent le tiers payant. Vous n’avez pas à avancer la part mutuelle ou celle de la Sécurité sociale.
Quel est le délai de remboursement par la mutuelle ?
Lorsque vous utilisez votre carte Vitale et que la télétransmission est activée, la plupart des complémentaires santé vous remboursent sous une semaine. Certaines mutuelles en ligne assurent même des remboursements en 48 heures.
Les délais sont en revanche plus longs, et peuvent atteindre plusieurs semaines pour l’envoi d’une facture.
Comment trouver une mutuelle santé avec de bons remboursements ?
Avant de chercher votre mutuelle, faites le point sur vos besoins. Rien ne sert d’avoir un haut niveau de remboursement pour l’optique si vous ne portez pas de lunettes !
Une fois que vous avez défini les garanties qui vous intéressent, comparez gratuitement les offres de mutuelle santé sur LeLynx.fr et trouvez en quelques minutes la formule adaptée à votre budget et à vos besoins. Après avoir répondu à plusieurs questions, vous recevrez des devis santé adaptés à votre situation.
Comparez les propositions en faisant attention :
- Au prix de la mutuelle ;
- Au niveau de remboursement ;
- Au délai de carence (la période que vous devez attendre entre la souscription et l’activation des garanties) ;
- Au nombre de jours pris en charge dans le cadre du forfait journalier ;
- À la répartition des forfaits si le contrat couvre plusieurs assurés ;
- Aux restrictions (fréquence de renouvellement des lunettes, renouvellement du forfait pour les soins dentaires, etc.).
Renseignez-vous également sur les modalités pour communiquer avec votre mutuelle et les avis des clients !
Contenu mis à jour le 02/06/2026
Vérifié par notre expert Martin Guillou