Qu’est-ce que le tiers payant ?
La dispense de l’avance des frais de santé
Le tiers payant est un dispositif médical qui évite à l’assuré d’avancer les frais de santé.
On s’explique : lors de soins médicaux, le patient doit généralement payer le prix de la consultation ou des médicaments. Bien sûr, la Sécurité sociale lui remboursera un peu plus tard la part qu’elle prend en charge. Mais sur le moment, c’est au patient de régler les frais.
Or, les personnes bénéficiant du tiers payant n’ont pas à avancer d’argent : elles sont dispensées de régler au praticien ou au pharmacien la part prise en charge par la Sécu, sur simple présentation de leur carte vitale.
Les deux types de tiers payant : intégral et partiel
- Le tiers payant intégral : le patient n’a aucun frais à payer au médecin lors d’une consultation chez un professionnel de santé (médecin traitant, médecin généraliste, spécialiste…) ou de l’achat de médicaments. L’Assurance maladie prend tout à sa charge ;
- Le tiers payant partiel : la Sécu rembourse une partie des frais, mais le patient doit payer un certain montant : le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires.
Dans tous les cas, le patient doit toujours prendre à sa charge la participation forfaitaire et les franchises médicales.
C’est l’Assurance maladie qui paie directement les dépenses médicales de l’assuré aux professionnels de santé.
Qui a droit au tiers payant ?
Le tiers payant obligatoire
Plusieurs assurés ont le droit de profiter du remboursement immédiat assuré par le tiers payant :
- Femmes enceintes ;
- Bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS, ex-CMU-C) ;
- Victimes d’un accident du travail ;
- Patients en affection longue durée (ALD) ;
- Bénéficiaires de l’Aide Médicale d’État (AME) ;
- Patients hospitalisés dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie ;
- Personnes bénéficiant d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé (cancer du sein, cancer colorectal…) ;
- Patients de plus de 15 ans consultant un professionnel de santé au sujet de la contraception.
Le tiers payant facultatif
Dans le cadre de conventions avec l’Assurance maladie, un patient peut bénéficier de l’avance de frais dans les cas suivants :
- Délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par la Sécurité sociale ;
- Soins, services et examens dispensés par les cabinets de radiologie ou des laboratoires d’analyses médicales ;
- Consultation du médecin traitant en cas de difficultés financières ;
- Consultation d’un médecin de ville qui propose, sur la base du volontariat, le tiers payant sur la part obligatoire.
Les dépenses non remboursées par le tiers payant
Les bénéficiaires du paiement anticipé des honoraires médicaux (tiers payant) doivent tout de même assumer certaines dépenses médicales : participation forfaitaire de 1 €, actes paramédicaux, forfait hospitalier, franchise médicale pour les médicaments…
Quelle est la différence avec une mutuelle tiers payant ?
Lorsque l’on parle de « tiers payant », c’est généralement pour désigner la prise en charge immédiate et directe par la Sécurité sociale des frais de consultation et des médicaments. Pourtant, ce terme est aussi fréquemment utilisé par les organismes d’assurance santé sous la dénomination de « tiers payant mutuelle » ou « mutuelle sans avance de frais« .
En effet, un contrat de « mutuelle tiers payant » peut être utile aux patients qui ne bénéficient pas du tiers payant de l’Assurance maladie. Il sert à rembourser à l’assuré le ticket modérateur, c’est-à-dire le reste à la charge du patient après remboursement de la Sécu.
Comment bénéficier du tiers payant ?
Pour profiter de la dispense d’avance de frais, vous devez présenter une carte vitale ou une attestation d’ouverture des droits à l’Assurance maladie. La carte vitale doit être mise à jour en cas de changement de situation (femme enceinte, patient en ALD, nouvelles informations de santé, changement de médecin traitant, changement de coordonnées…).
Lorsque le tiers payant de l’Assurance maladie n’est pas intégral, c’est le tiers payant de la mutuelle qui peut entrer en jeu. Le patient doit alors présenter une carte de mutuelle valide. Ce document précise les garanties et les modalités ouvrant ce droit, et les personnes pouvant en bénéficier.
Les cas dans lequel on peut vous le refuser
Un professionnel de santé ou un pharmacien peut vous refuser l’avance de frais :
- Si vous refusez de recevoir des médicaments génériques ;
- Si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés (sauf urgence médicale).
Qu’est-ce que la généralisation du tiers payant ?
La généralisation du tiers payant est une mesure qui vise à dispenser l’ensemble des patients d’avancer les frais lors de la consultation chez un médecin. C’est alors l’Assurance maladie et les mutuelles santé qui se chargent de rembourser directement aux professionnels de santé les sommes dues.
Depuis le 1er janvier 2017, la loi permet aux médecins de proposer le tiers payant sur la part remboursée par l’Assurance maladie à tous les patients. Le dispositif de facturation immédiate à l’Assurance maladie n’est cependant pas obligatoire et reste à la discrétion du praticien.
Héloïse Torreani est l'auteur de cette page. Pour en savoir plus sur notre équipe de rédaction,cliquez ici.