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Qu’est-ce que le tiers payant ?

Julien Prioux - mis à jour le

Le tiers payant est un dispositif qui permet aux personnes consultant un médecin ou devant acheter des médicaments de n’avoir aucun frais à avancer. Quelles sont les personnes éligibles et comment en bénéficier ?

Qu’est-ce que le tiers payant ?

Lors d’une consultation chez un professionnel de santé (médecin traitant, généraliste, spécialiste…) ou de l’achat de médicaments, le patient doit généralement s’acquitter de l’ensemble des frais médicaux. Les personnes bénéficiant du tiers payant sont, elles, dispensées de régler immédiatement le praticien ou le pharmacien. Il existe 2 modes de tiers payant :

  • Le tiers payant intégral ou tiers payant total : le patient n’a aucun frais à payer au médecin lors d’une consultation ou à l’achat de médicaments ;
  • Le tiers payant partiel : le patient doit s’acquitter du ticket modérateur et des participations forfaitaires prévues dans le cadre de certaines prestations de santé.

Tiers payant et participations aux dépenses médicales

Les bénéficiaires du tiers payant soumis à une ou plusieurs participations aux dépenses médicales (participation forfaitaire de 1€, forfait hospitalier, franchise médicale pour les médicaments, actes paramédicaux et transports sanitaires…) restent redevables de ces sommes.

Dans le cas d’un tiers payant intégral, l’Assurance maladie est en mesure de récupérer ces prélèvements sur les remboursements ultérieurs ou de demander au patient de les régler directement.

Qu’est-ce qu’une mutuelle tiers payant ?

Lorsque le tiers payant est partiel, le ticket modérateur reste à la charge du patient. Celui-ci peut être remboursé par une mutuelle santé, en fonction des dispositions prévues par le contrat souscrit. Certaines complémentaires santé proposent également le tiers payant, dispensant alors l’assuré d’avancer les frais : on appelle ces mutuelles des « mutuelles tiers payant ».

Quelles situations ouvrent le droit au tiers payant ?

Le tiers payant obligatoire

Le tiers payant est automatiquement appliqué pour les personnes bénéficiant de la Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l’Aide médicale de l’État (AME) ou de l’Aide au paiement d’une Complémentaire Santé (ACS).

Il est également accordé de droit aux patients :

  • atteint d’une affection de longue durée (ALD) ;
  • victimes d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle ;
  • hospitalisés dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie.

Les personnes bénéficiant d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé (cancer du sein, cancer colorectal…) ou de l’assurance maternité sont concernés par le tiers payant obligatoire. C’est également le cas pour les patients de plus de 15 ans consultant un professionnel de santé au sujet de la contraception.

Le tiers payant facultatif

Dans le cadre de conventions avec l’Assurance maladie, un patient peut bénéficier du tiers payant dans les cas suivants :

  • délivrance par le pharmacien de médicaments remboursés par la Sécurité sociale ;
  • examens, soins, dispensés par les cabinets de radiologie ou d’analyses médicales ;
  • consultation de votre médecin traitant, si vous êtes confrontés à des difficultés financières par exemple.

Depuis le 1er juillet 2016, les professionnels de santé ont la possibilité d’appliquer le tiers payant aux patients souffrant d’une ALD ainsi qu’aux femmes enceintes.

tiers payant carte vitale

Comment bénéficier du tiers payant ?

Pour bénéficier de la dispense d’avance de frais prodiguée par le tiers payant, il est nécessaire de présenter une carte vitale ou une attestation d’ouverture des droits à l’Assurance maladie. La carte vitale doit être mise à jour en cas de changement de situation (femme enceinte, patient en ALD…).

Lorsque le tiers payant de l’Assurance maladie n’est pas intégral, c’est le tiers payant de la mutuelle qui peut entrer en jeu. Le patient doit alors présenter une carte d’assurance santé complémentaire valide. Ce document précise les garanties ouvrant le droit au tiers payant et les personnes pouvant en bénéficier.

Les limitations du tiers payant

Des limitations existent actuellement à l’application du tiers payant :

  • Depuis 2007, un pharmacien est en droit de refuser d’appliquer le tiers payant lorsqu’un patient refuse un médicament générique à la place du médicament original ;
  • Le non-respect du parcours de soins coordonnés (sauf urgence médicale) peut rendre impossible l’application du tiers payant.

Dans les 2 cas, le patient doit avancer le coût des médicaments ou de la consultation et attendre le remboursement par la Sécurité sociale et la mutuelle santé.

Qu’est-ce que la généralisation du tiers payant ?

La généralisation du tiers payant est une mesure qui vise à dispenser l’ensemble des patients d’avancer les frais lors de la consultation chez un médecin. C’est alors l’Assurance maladie et les mutuelles santé qui se chargent de verser directement aux professionnels de santé les sommes dues.

Depuis le 1er janvier 2017, les médecins ont la possibilité de proposer le tiers payant sur la part remboursée par l’Assurance maladie à tous les patients. Le dispositif n’est cependant pas obligatoire et reste à la discrétion du praticien.

En résumé, le tiers payant permet aux patients de ne pas avancer d’argent lors d’une consultation chez un professionnel de santé. Mais cette dispense de frais n’est pas automatique auprès de la Sécurité sociale et peut nécessiter la souscription à une mutuelle tiers payant. Pour trouver une complémentaire proposant ce dispositif, il est judicieux de comparer les contrats en ligne.