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Assurance maladie : portrait de l’organisme et de ses remboursements

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L’Assurance maladie est un organisme ayant pour but d’assurer l’accès aux soins à tous en remboursant une partie des frais de santé. Seulement, ces remboursements sont bien souvent insuffisants et il est conseillé de les compléter à l’aide d’une mutuelle santé.

L’Assurance maladie est l’institution française chargée de prendre en charge les dépenses de santé des citoyens. Elle fait partie des 4 branches de la Sécurité sociale et est constituée de trois principaux régimes :

  • le régime général, qui assure 4 personnes sur 5 en France ;
  • le régime agricole, qui couvre les exploitants et salariés de ce milieu ;
  • RSI, le Régime Social des Indépendants qui couvre les artisans, commerçants et professions libérales.

Comment l’Assurance maladie rembourse-t-elle les frais de santé ?

Le remboursement des soins par l’Assurance maladie est informatisé. Il suffit de présenter une carte vitale, dispositif contenant toutes les informations du profil d’assuré d’un patient, pour obtenir une prise en charge des soins.

Cependant, cette prise en charge n’est que très rarement de 100% de la somme dépensée. En effet, pour le régime général, elle oscille entre 30% et 90% du tarif de convention déterminé par la Sécurité sociale alors que certains soins ne bénéficient d’aucun remboursement.

Les soins que l’Assurance maladie ne prend pas en charge

Certains soins dits « de confort » ou qui ne sont pas considérés comme assez efficaces ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie, c’est le cas des :

  • Médecines dites alternatives : chiropracteur, ostéopathe, nutritionniste… ;
  • Transports médicaux non prescrits par un médecin ;
  • Médicaments sans ordonnance et l’homéopathie.

Le reste à charge pour un patient après le remboursement de l’Assurance maladie, ou ticket modérateur, peut être indemnisé par une mutuelle santé.

Compléter l’Assurance maladie : le rôle de la mutuelle

Les mutuelles, ou complémentaires santé, sont des organismes ou des sociétés ayant pour but de compléter la prise en charge de l’Assurance maladie. Elles peuvent être souscrites à titre personnel ou collectif (mutuelle familiale, d’entreprise…)

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Il existe des aides pour les personnes n’ayant pas les moyens de souscrire une mutuelle individuelle, il s’agit de l’ACS (Aide à la Complémentaire santé) et la CMU-C (CMU Complémentaire)

Leur méthode de prise en charge se rapproche de celle de l’Assurance maladie. Elles se basent sur le tarif de convention de celle-ci et proposent des remboursements à partir de 100%. Des formules plus évoluées proposent de rembourser jusqu’à 400%, ce qui signifie que leur participation aux frais pourra s’élever jusqu’à 4 fois le tarif de convention.

Ces prises en charge élevées sont particulièrement utiles pour les soins onéreux pour lesquels l’Assurance maladie propose des remboursements éloignés des frais réels comme l’optique ou le dentaire. Les mutuelles permettent également d’indemniser des soins non-pris en charge par l’Assurance maladie comme la consultation en médecine douce ou l’homéopathie. Elles proposent généralement des forfaits annuels.

assurance maladie

Extrêmement pratique, il est possible d’échelonner les taux de prise en charge par poste de santé dont les principaux sont :

  • les médicaments ;
  • la consultation de médecins (généralistes et spécialistes) ;
  • le dentaire ;
  • l’hospitalisation ;
  • l’optique.

Ainsi, il est possible d’optimiser la prise en charge des différents postes de soins tout en conservant une prime ajustée. Une personne susceptible de se rendre régulièrement dans une clinique dentaire dans l’année à venir aura tout intérêt à choisir une formule avec une forte prise en charge de ces frais et si elle ne compte pas avoir recours à des soins optiques, elle peut se contenter de bas taux de remboursement.

Trouver la meilleure mutuelle, comment faire ?

En tout premier lieu, il n’existe pas de meilleure mutuelle pour l’ensemble des profils : elles prennent en charge un individu avec ses particularités. L’important est d’identifier le profil du souscripteur. S’il est senior, une bonne prise en charge pour lui ne sera pas la même que pour un jeune actif ou une mère de famille.

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La mutuelle d’entreprise est collective et peut ne pas être adapté au profil d’un salarié. Comme celle-ci est obligatoire, il ne peut pas en changer mais souscrire une sur-complémentaire santé peut lui permettre d’être mieux protégé

Le but est donc de trouver la meilleure mutuelle pour un souscripteur et de choisir celle qui offrira les garanties les mieux ajustées. Pour cela, il est possible de comparer les devis des mutuelle, permettant également d’en savoir plus sur les avantages proposés par les différentes complémentaires santé (prise en charge de médecines douces, tiers payant, réseaux de soins… ). Faire appel à un comparateur permet également au souscripteur de sélectionner celle qui sécurisera le plus tout en lui permettant de bénéficier du meilleur prix.