Le remboursement des dépenses santé par l’Assurance maladie

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L’Assurance maladie est un organisme ayant pour but d’assurer l’accès aux soins à tous en remboursant une partie des frais de santé. Seulement, ces remboursements sont bien souvent insuffisants et il est conseillé de les compléter à l’aide d’une mutuelle santé.

A quoi sert l’Assurance maladie ?

L’Assurance maladie et la Sécurité sociale ne désignent pas la même chose.

La Sécurité Sociale est l’institution française chargée de prendre en charge les dépenses de santé des citoyens. L’Assurance maladie est l’un des organismes de la Sécu qui a à sa charge les branches :

L’Assurance maladie se charge des assurés relevant du régime général. En effet, il existe 3 types de régimes de la Sécurité sociale :

  • Le régime général, qui assure les salariés et désormais les travailleurs indépendants, les artisans (anciennement gérés par le RSI, le Régime Social des Indépendants) ;
  • Le régime agricole, qui couvre les exploitants et salariés de ce milieu ;
  • Les régimes spéciaux assurant les agents de la SNCF, de la SNCF, RATP, les clercs, etc.

Quels sont les soins remboursés par l’Assurance maladie ?

L’Assurance maladie prend en charge une large partie des soins médicaux :

Quels sont les soins que l’Assurance maladie ne prend pas en charge ?

Certains soins dits « de confort » ou non reconnus par la médecine traditionnelle ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie, c’est le cas des :

  • Médecines douces ou alternatives : chiropracteur, ostéopathe, nutritionniste… ;
  • Transports médicaux non prescrits par un médecin ;
  • Médicaments sans ordonnance et l’homéopathie.

Après le remboursement de l’Assurance maladie, le patient doit s’acquitter du ticket modérateur (c’est-à-dire le reste à charge après indemnisation de la Sécu) ainsi que de :

soins remboursés par l'assurance maladie

Comment être remboursé par l’Assurance maladie ?

La carte vitale tu présenteras

Le remboursement des soins par l’Assurance maladie est informatisé. Il suffit de présenter une carte vitale, dispositif contenant toutes les données de santé d’un patient, lors de la consultation, à la pharmacie ou à l’hôpital. En la présentant, vous obtiendrez une prise en charge partielle des soins.

Le parcours de soins tu respecteras

Ce dispositif consiste à consulter son médecin traitant qui vous aiguillera vers un médecin spécialiste pour le traitement d’une maladie.

Cela permet une meilleure coordination des soins et un meilleur suivi médical. Le parcours de soins coordonnés apporte également un meilleur remboursement de l’Assurance maladie. Par exemple, si vous consultez un médecin spécialiste sans consultation préalable du médecin traitant, la Sécu vous remboursera à un niveau moins élevé.

A savoir
Il est possible de se rendre auprès de praticiens spécialistes sans passer par la case médecin traitant. C’est le cas du gynécologue, d’une sage-femme, d’un dentiste, d’un stomatologue, d’un ophtalmologiste ou encore d’un psychiatre.

L’ordonnance tu n’oublieras pas

A la suite d’une consultation, le médecin peut vous prescrire une ordonnance. Elle vous sera utile pour la prise en charge des actes et dispositifs médicaux :

  • Lunettes ou lentilles de vue ;
  • Prescription d’actes paramédicaux : analyse de sang en laboratoire, examens de radiologie, soins infirmiers, séances de kinésithérapie, etc. ;
  • Médicaments : plusieurs centaines de médicaments font l’objet d’un remboursement de l’Assurance maladie. Sans cette ordonnance, ils ne vous seront pas délivrés par le pharmacien ;
  • Dispositifs médicaux : attelle, bas de contention, béquilles, etc.

La feuille de soins tu enverras bien

A l’heure actuelle, les feuilles de soins sont électroniques. C’est ce qu’on appelle la télétransmission. Plus aucune démarche n’est à faire pour être remboursé de la part de la Sécu et de votre complémentaire santé.

Cependant, si un professionnel de santé vous délivre une feuille de soins, vous devez la remplir et l’envoyer à votre Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) dans les 15 jours après la date d’émission de ce document.

Les bénéficiaires du tiers payant

Le tiers payant dispense l’assuré d’avancer des frais de santé lors d’une consultation médicale. Cela concerne :

  • Les bénéficiaires de la CSS (Complémentaire santé solidaire, anciennement CMU) et de l’AME (Aide médicale d’Etat) ;
  • Les patients atteint d’une ALD (Affection longue durée) ;
  • Les femmes enceintes ;
  • Les employés ayant subi un accident de travail.

Comment fonctionne le remboursement de l’Assurance maladie ?

Pour effectuer les remboursements des dépenses santé, l’Assurance maladie s’appuie sur :

Depuis le 1er janvier 2006, les bases de remboursement (ou le tarif de convention) de la Sécurité sociale fixe le plafond des remboursements d’une prestation. Aucun remboursement de la Sécurité sociale ne peut excéder ce tarif. C’est sur ce plafond que la Sécurité sociale se base pour rembourser les adhérents.

A partir de ces tarifs, l’Assurance maladie applique un taux de remboursement qui oscille entre 60 % et 90 %. Le taux de remboursement atteint rarement 100%.

La prise en charge à 100% s’applique uniquement aux :

  • Assurés en affection longue durée ;
  • Femmes enceintes ;
  • Employés déclarés en accident de travail.
L’Alsace et la Moselle bénéficient de leur propre régime de Sécurité sociale. Il concerne les habitants de la Moselle, du Haut-Rhin et du Bas-Rhin. Si le taux de remboursement des prestations médicales est plus élevé, c’est également le cas des cotisations qui sont de 1,10% du salaire du bénéficiaire.

Tableau : exemple de bases de remboursement de l’Assurance maladie

Type de prestation Base de remboursement Taux de remboursement du régime général Taux de remboursement du régime Alsace Moselle
Consultation d’un médecin généraliste (secteur 1) 25 € 70 % 100 %
Consultation d’un spécialiste (secteur 1) 25 € 70% 100 %
Chirurgien-dentiste 23 € 70 % 100 %
Actes de biologie (actes côtés B) 0,27 € à 18,30 € 60% 100 %

Quel est le délai de remboursement de l’Assurance maladie ?

Le délai de remboursement de l’Assurance maladie dépend de la présentation de la carte vitale. En effet, si vous présentez votre carte vitale, vous serez plus rapidement indemnisé. Sans carte vitale, le professionnel vous délivera une feuille de soins. Entre l’envoi de ce document, sa réception et son traitement, le délai de remboursement s’allonge.

Les frais médicaux sont remboursés sous 1 semaine avec la carte vitale.

Compléter l’Assurance maladie : le rôle de la mutuelle

Les mutuelles et complémentaires santé sont des organismes, ou des entreprises, ayant pour but de compléter la prise en charge de l’Assurance maladie. Elles peuvent être souscrites à titre personnel ou collectif (mutuelle familiale, d’entreprise, etc.).

Leurs méthodes de prise en charge se rapprochent de celle de l’Assurance maladie. Elles se basent sur le tarif de convention de celle-ci et proposent des remboursements à partir de 100%. Des formules plus évoluées proposent de rembourser jusqu’à 400%, ce qui signifie que leur participation aux frais pourra s’élever jusqu’à 4 fois le tarif de convention.

Ces prises en charge élevées sont particulièrement utiles pour les soins onéreux pour lesquels l’Assurance maladie propose des remboursements éloignés des frais réels comme l’optique ou le dentaire. Les mutuelles permettent également d’indemniser des soins non-pris en charge par l’Assurance maladie comme la consultation en médecine douce ou l’homéopathie. Elles proposent généralement des forfaits annuels.

Extrêmement pratique, il est possible d’échelonner les taux de prise en charge par poste de santé. Ainsi, il est possible d’optimiser la prise en charge des différents postes de soins tout en conservant une prime ajustée. Une personne susceptible de se rendre régulièrement dans une clinique dentaire dans l’année à venir aura tout intérêt à choisir une formule avec une forte prise en charge de ces frais. Inversement, si elle ne compte pas avoir recours

à des soins optiques, elle peut se contenter de bas taux de remboursement.

Trouver la meilleure mutuelle, comment faire ?

En tout premier lieu, il n’existe pas de meilleure mutuelle pour l’ensemble des profils : elles prennent en charge un individu avec ses particularités. L’important est d’identifier le profil du souscripteur. S’il est senior, une bonne prise en charge pour lui ne sera pas la même que pour un jeune actif ou une mère de famille.

Astuce Malynx !

La mutuelle d’entreprise est collective et peut ne pas être adaptée au profil d’un salarié. Comme celle-ci est obligatoire, il ne peut pas en changer mais souscrire une sur-complémentaire santé peut lui permettre d’être mieux protégé

Le but est donc de trouver la meilleure mutuelle pour un souscripteur et de choisir celle qui offrira les garanties santé les mieux ajustées. Pour cela, il est possible de comparer les devis des mutuelles, permettant également d’en savoir plus sur les avantages proposés par les différentes complémentaires santé. Faire appel à un comparateur permet également au souscripteur de sélectionner celle qui le sécurisera le plus tout en lui permettant de bénéficier du meilleur prix.