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Mutuelle santé : quelle prise en charge de l’hospitalisation ?

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Mutuelle santé
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Lors d’un séjour en hôpital, les frais d’hospitalisation peuvent rapidement s’accumuler lorsqu’il s’agit de dépassement d’honoraires ou de frais de confort. Des dépenses qui ne sont pris en charge qu’à 80% par la Sécurité sociale et nécessitent une mutuelle santé pour un remboursement plus complet.

La prise en charge par la Sécurité sociale

Les frais d’hospitalisation réalisés dans un établissement public ou une clinique privée conventionnée, sont remboursés à hauteur de 80% du tarif conventionnel par l’Assurance maladie. Les 20% restant sont à la charge du patient, tout comme les éventuels suppléments ou dépassements d’honoraires, ainsi que le forfait hospitalier.

L’Assurance maladie va également prend en charge une partie des soins réalisés avant ou après une hospitalisation, comme une consultation chez un anesthésiste avant une opération (remboursé à 70%) ou de possibles séances de rééducation après une intervention chirurgicale (remboursée à 60%).

Peu nombreuses en France, les cliniques privées non conventionnées sont également concernées par la prise en charge par la Sécurité sociale mais l’assuré doit régler la totalité des frais à la clinique en amont. La base de remboursement est également de 80%, mais les cliniques privées non conventionnées appliquent des tarifs d’hospitalisation plus élevés que les tarifs en vigueur, engendrant un reste à charge globalement plus important.

Les cas où l’hospitalisation est remboursée à 100%

Les cas exceptionnels où les frais d’hospitalisations sont pris en charge à 100 % par la Caisse d’Assurance Maladie (mais ne s’applique pas au forfait hospitalier et aux frais de confort) sont :

  • une hospitalisation de plus de 30 jours consécutifs, à compter du 31ème jour ;
  • l’hospitalisation d’une femme enceinte pendant les 4 derniers mois de leur grossesse, pour l’accouchement, ou pendant 12 jours suivant l’accouchement;
  • une hospitalisation pour un nouveau-né dans les 30 jours suivant sa naissance ;
  • une hospitalisation à cause d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle;
  • une hospitalisation due à une affection de longue durée (ALD) ;
  • une hospitalisation pour un enfant mineur ayant subi des sévices sexuels.

Cette prise en charge complète peut également concerner :

  • Les personnes percevant une rente pour un accident du travail (avec un taux d’incapacité égal ou supérieur à 66,66 %). Les ayants droit bénéficient eux aussi de cette prise en charge à 100% ;
  • Les titulaires d’une pension d’invalidité, d’une pension de veuf ou veuve invalide, d’une pension vieillesse qui a remplacé la pension d’invalidité, ou d’une pension militaire ;
  • Les personnes dépendant du régime d’Alsace-Moselle ;
  • Les bénéficiaires de la CMU complémentaire ou de l’aide médicale de l’État (AME).

prise en charge de l'hospitalisation en chambre individuelle

La prise en charge par la mutuelle

Malgré une prise en charge des frais d’hospitalisation à hauteur de 80% par la Sécurité sociale, une partie de ces dépenses reste à la charge du patient. A sa sortie de l’hôpital, il doit encore régler :

  • le ticket modérateur (le reste à charge après le remboursement de l’Assurance Maladie, c’est-à-dire les 20% restants) ;
  • le forfait hospitalier journalier ;
  • les dépassements d’honoraires médicaux ;
  • les suppléments pour confort personnel (chambre individuelle, téléphone, télévision…).

Ces frais supplémentaires d’hospitalisation peuvent être remboursés en partie ou en totalité par une complémentaire santé. La prise en charge peut parfois prendre la forme d’un forfait annuel pour chaque bénéficiaire du contrat (assuré principal et ayants-droit).

Cependant, cette prise en charge varie de matière notable en fonction des mutuelles, c’est pourquoi il est important de prendre le temps de comparer les modalités de prise en charge et la qualité des prestations concernant l’hospitalisation avant de souscrire une mutuelle.

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