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Consultation d’un médecin spécialiste : parcours et remboursements

Claire Tourdot - mis à jour le

Pour être correctement remboursé par l’Assurance maladie et la mutuelle santé après un rendez-vous chez un médecin spécialiste, il est nécessaire de respecter le parcours de soins coordonnés imposés par la Sécurité sociale. Pourtant, certains professionnels peuvent aussi être consultés en « accès direct ». Focus sur la bonne marche à suivre au cas par cas.

Respect du parcours de soins coordonnés

De manière à offrir à chacun un suivi médical personnalisé, la Sécurité sociale demande aux assurés âgés de plus de 16 ans de respecter le parcours de soins coordonnés. Le principe est simple : le patient consulte tout d’abord son médecin traitant, puis obtient une ordonnance l’autorisant à prendre rendez-vous chez un médecin spécialiste (cardiologue, dermatologue, gastro-entérologue, rhumatologue…).

Attention, sauter la case « médecin traitant » peut avoir de lourdes conséquences sur les remboursements de la consultation par l’Assurance maladie :

  • Si le parcours de soins coordonnés est respecté, le patient est remboursé à hauteur de 70% du tarif de convention fixé par la Sécurité sociale (moins 1€ au titre de la participation forfaitaire) ;
  • Si le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté, la prise en charge est plafonnée à 30% du tarif de convention (moins 1€ au titre de la participation forfaitaire).

Par ailleurs, rencontrer en premier lieu son médecin traitant est aussi une manière d’éviter un auto-diagnostic qui ne sera pas toujours approprié. Après discussion et examen de la situation, le médecin traitant pourra orienter son patient vers le professionnel spécialiste le mieux à même de répondre à son besoin de santé.

Astuce Malynx !

Il n’est pas exclu qu’un médecin traitant soit également médecin spécialiste. Dans ce cas, inutile de multiplier les consultations : un seul rendez-vous suffit.

Tarifs de consultations du médecin traitant

(tarifs applicables au 8 décembre 2013)

Médecin consultéTarifBase du remboursementTaux de remboursementRemboursement
Spécialiste secteur 125 €25 €70 %16,50 €
Spécialiste secteur 2Honoraires libres23 €70 %15,10 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 139,70 €39,70 €70 %26,79 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2Honoraires libres37 €70 %24,90 €

Orientation vers un spécialiste par le médecin traitant

Le médecin traitant peut choisir d’orienter le patient vers un autre médecin, appelé « médecin correspondant », pouvant alors déboucher sur deux situations :

  • le médecin traitant oriente le patient vers un autre médecin pour des soins réguliers, on parle alors de « suivi régulier » ;
  • le médecin traitant oriente le patient vers un spécialiste pour un avis ponctuel.

Deux grilles de tarifications distinctes existent en fonction de chaque situation. Voir ci-dessous.

Tarifs de consultations du médecin correspondant pour suivi régulier

(tarifs applicables au 8 décembre 2013)

Médecin consultéTarifBase du remboursementTaux de remboursementRemboursement
Spécialiste secteur 1 ou secteur 2 avec option de coordination28 €28 €70 %18,60 €
Spécialiste secteur 2Honoraires libres23 €70 %15,10 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 1 ou secteur 2 avec option de coordination43,70 €43,70 €70 %29,59 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2Honoraires libres37 €70 %24,90 €
Cardiologue secteur 1 ou secteur 2 avec option de coordination49 €49 €70 %33,30 €
Cardiologue secteur 2Honoraires libres45,73 €70 %31,01 €

Tarifs de consultations du médecin correspondant pour avis ponctuel

(tarifs applicables au 8 décembre 2013)

Médecin consultéTarifBase du remboursementTaux de remboursementRemboursement
Spécialiste secteur 1 ou secteur 2 avec option de coordination46 €46 €70 %31,20 €
Spécialiste secteur 2Honoraires libres46 €70 %31,20 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 1 ou secteur 2 avec option de coordination57,50 €57,50 €70 %39,25 €
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2Honoraires libres57,50 €70 %39,25 €

Consulter un médecin spécialiste en « accès direct »

La Sécurité sociale a fait le choix de ne pas imposer le parcours de soins coordonnés pour certaines spécialités médicales. Les médecins suivant peuvent ainsi être directement consultés, à la seule condition que le patient ait fait une déclaration de médecin traitant à la caisse d’Assurance maladie dont il dépend :

  • Les gynécologues pour les examens cliniques périodiques, la prescription d’une contraception, les actes de dépistage, le suivi de la grossesse ou l’IVG médicamenteuse ;
  • Les ophtalmologues pour la prescription de lunettes, leur renouvellement, les actes de dépistage ou le suivi d’un glaucome ;
  • Les stomatologues pour les soins de chirurgie ou de dermatologie buccale ;
  • Les psychiatres et neuropsychiatres sont réservés aux patients âgés de moins de 26 ans pour une consultation en accès direct.

Le remboursement d’un rendez-vous chez l’un de ces spécialistes est identique à celui fixé pour les autres professionnels de la santé, soit 70% du tarif de convention de la Sécurité sociale.

La part restante à la charge de l’assuré (ticket modérateur de 30%, dépassements d’honoraires…) peut quant à elle être couverte par une mutuelle ou une complémentaire santé. Avant de consulter un médecin spécialiste, mieux vaut donc faire le point sur les solutions de couvertures existantes en prenant le temps de comparer les offres et tarifs du marché.

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