Remboursement pédiatre : quel remboursement des soins pédiatriques par l'Assurance maladie et la mutuelle ?

Quel est le prix d’une consultation chez un pédiatre ?

Quid de la participation forfaitaire de 1 € ?

Contrairement aux adultes, les consultations chez un médecin spécialiste pour un enfant de moins de 16 ans ne sont pas concernées par le parcours de soins coordonnés ni par la participation forfaitaire obligatoire de 2 €.

Comment se faire rembourser par un pédiatre ?

Tout d’abord, sachez qu’il existe des pédiatres conventionnés de secteur 1, qui alignent leurs prix sur le tarif de base de la Sécurité sociale, et des pédiatres ou médecins de secteur 2, dont les honoraires sont libres et peuvent ainsi pratiquer le dépassement d’honoraires.

Le coût d’une consultation chez un pédiatre va également varier en fonction de l’âge de l’enfant. Le coût d’une consultation sera ainsi plus élevé pour un enfant de moins de 6 ans par rapport à un enfant dont l’âge est compris entre 6 et 16 ans.

Si vous vous rendez chez un médecin traitant, vous devez vous assurer de suivre le parcours de soins coordonné pour bénéficier d’une prise en charge.

En général, la carte Vitale est utilisée pour une télétransmission directe. Vous pouvez aussi demander une feuille de soins à envoyer à votre caisse d’Assurance maladie pour bénéficier d’un remboursement.

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Le remboursement du pédiatre par la Sécurité sociale

L’Assurance maladie (CPAM) prend en charge à hauteur de 70 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale le coût d’une consultation chez un pédiatre. Cette base de remboursement est de 32 € pour un enfant de moins de 6 ans et de 28 € pour un enfant entre 6 et 16 ans.

Le remboursement du pédiatre par la mutuelle

Une mutuelle santé à 100 % va prendre en charge le ticket modérateur, c’est-à-dire les 30 % restants à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale (70 %). Cette prise en charge sera suffisante pour la consultation d’un pédiatre de secteur 1.

Lorsque le pédiatre consulté pratique un dépassement d’honoraires, une mutuelle dont le niveau de remboursement est faible ne sera pas suffisante. En effet, l’Assurance maladie prend uniquement en compte la base de remboursement de la Sécurité sociale et non les frais réels. Ainsi, les 70 % de prise en charge de la CPAM ne concernent pas les dépassements d’honoraires. Pour bénéficier d’un remboursement complet des frais réels engagés, une couverture supérieure à 100 % sera nécessaire.

Ainsi, la prise en charge possible par une mutuelle santé des frais de pédiatrie va en grande partie dépendre du niveau de remboursement choisi par l’assuré. Il est donc important de choisir la meilleure mutuelle santé pour couvrir la totalité de la famille.

Le remboursement d’une consultation en pédiatrie de la Sécurité sociale est-elle la même en cas d’hospitalisation ?

Le remboursement d’une consultation en pédiatrie peut différer si elle a lieu dans le cadre d’une hospitalisation. En effet, si votre enfant est hospitalisé, les consultations ou soins réalisés sur place sont intégrés aux frais d’hospitalisation.

Ils sont pris en charge à 80 % par la Sécurité sociale pour une hospitalisation classique, sauf en cas d’exception (hors ALD ou maternité). Dans ce cas, le remboursement est à 100 %. Les 20 % restants correspondent au ticket modérateur, la plupart du temps pris en charge par votre mutuelle.

Quel est le rôle du pédiatre ? Son suivi se limite-il aux nourrissons ?

Un pédiatre est un médecin spécialisé dans le suivi du développement physiologique et psychologique des enfants et des adolescents. Le rôle du pédiatre ne se limite ainsi pas aux nourrissons ou aux enfants en bas âge et concerne la santé des enfants de la naissance à 18 ans. Le pédiatre est également présent auprès de la famille de l’enfant pour la conseiller et la rassurer.

Avant de consulter un pédiatre ou un neuropédiatre, il est utile de prendre rendez-vous auprès du médecin de famille pour être dirigé vers le bon spécialiste.

Que soigne un pédiatre ?

Le pédiatre intervient sur 4 fonctions principales : la prévention, le dépistage, le traitement et la rééducation. Au cours de la surveillance de la croissance de l’enfant, il se charge de veiller à sa bonne vaccination, au suivi de son régime alimentaire ainsi qu’au dépistage et au traitement des différentes affections. Le suivi médical de l’enfant a lieu au cours d’examens obligatoires devant être réalisés dès la semaine de la naissance du nourrisson jusqu’à ses 6 ans.

Un pédiatre n’est pas apte à réaliser de circoncision sur un bébé, qui est une opération chirurgicale devant être effectuée par un médecin spécialisé dans un hôpital. La consultation d’un pédiatre en amont d’une circoncision est cependant une possibilité.

Qu’est-ce qu’un neuropédiatre ?

Un neuropédiatre est un médecin spécialiste du traitement des maladies cérébrales et vertébrales de l’enfant. Il va ainsi traiter des troubles comme la dyslexie ou l’hyperactivité et intervenir sur des problèmes plus graves (spina bifida, épilepsie…). En revanche, l’autisme ne relève pas de la neuropédiatrie, mais de celui de la psychiatrie.

Quels sont les examens obligatoires de suivi médical de l’enfant ?

Le suivi médical d’un enfant est primordial et cela dès la naissance. Pour cette raison, plusieurs rendez-vous obligatoires sont prévus pour surveiller l’état de santé du nourrisson, répartis entre la 1re semaine et ses 6 ans.

Lors de ces examens obligatoires, le médecin va effectuer :

Ces examens ont également pour objectif de vérifier que chaque famille est en mesure de fournir à leurs enfants le suivi médical nécessaire et éventuellement de fournir des aides (puéricultrice à domicile, prévention…) au foyer.

Qui effectue ces examens ?

Le 1er examen est réalisé par le pédiatre de la maternité dans les 8 jours qui suivent la naissance du nourrisson. Les examens suivants peuvent être effectués par : 

Les visites obligatoires chez le pédiatre font-elles l’objet d’un remboursement ?

Les rendez-vous obligatoires, facturés à 47,50 euros, sont remboursés à 100 %, sans avance de frais.

Contrairement aux consultations courantes chez un pédiatre, ces examens ne nécessitent donc pas de remboursement complémentaire par une mutuelle santé.

Le planning d’examens obligatoires

Les examens obligatoires de suivi médical de l’enfant sont au nombre de 19 et sont répartis entre la 1re semaine suivant la naissance du bébé et ses 6 ans. C’est au cours de ces examens que sont établis les certificats de santé.

En résumé

Ne se limitant pas qu’au suivi des nourrissons, le pédiatre peut également être consulté pour diverses raisons : simple suivi, problèmes de santé, vaccinations… Retenez également que le prix de la consultation sera plus élevé pour un enfant en bas âge.