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Mutuelle santé : comment se faire rembourser ?

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Entre la Sécurité sociale et les mutuelles santé, il est parfois difficile de comprendre comment sont réellement couverts les frais de santé. Focus sur la marche à suivre pour être correctement remboursé après une consultation chez le médecin ou un passage à la pharmacie.

La Sécurité sociale, un passage obligatoire

Si la souscription à une assurance santé permet un meilleur remboursement, tout assuré doit d’abord être pris en charge par la Sécurité sociale avant de contacter sa mutuelle.

C’est dès la consultation d’un professionnel de santé que la procédure débute. Depuis 1998, la carte Vitale délivrée à chaque assuré de plus de 16 ans simplifie les démarches. Elle permet de transmettre automatiquement aux services concernés les informations sur la situation du patient et les soins qui lui ont été procurés. 8 jours après, un relevé de remboursement est envoyé à son domicile : ce document est nécessaire pour faire une demande de prise en charge complémentaire par une assurance santé. Il est également possible d’y avoir accès en ligne depuis le site Internet de l’Assurance maladie « Ameli.fr ».

Si le montant restant à la charge de l’assuré est supérieur à 200 €, le relevé de remboursement est envoyé sous un délai d’un mois.

En cas de perte ou d’oubli de la carte Vitale ou lorsque le médecin ne possède pas l’équipement nécessaire, une feuille de soin papier peut être complétée et transmise à la caisse d’Assurance maladie concernée. Les ayants-droits (enfant, conjoint..) devront y préciser leur nom, prénom, numéro de Sécurité sociale, date de naissance, ainsi que l’identité de l’assuré auquel ils sont rattachés. Si une ordonnance est délivrée, sa copie est également à joindre au moment de l’envoi.

Chez le pharmacien, le principe est le même. Dès lors qu’il dispose d’un terminal lisant les cartes Vitales, les données concernant l’ordonnance sont transmises automatiquement. Dans le cas contraire, un double de l’ordonnance est à remettre à la Sécurité sociale, accompagné de la feuille de soin rédigée par le pharmacien.

Etre remboursé par sa mutuelle santé

besoins mutuelleAprès le remboursement de l’Assurance maladie, une partie des soins reste à la charge de l’assuré sous le nom de ticket modérateur. C’est à ce moment qu’intervient la mutuelle santé en remboursant tout ou partie de cette somme selon le niveau de couverture souscrit.

Pour que ce ticket modérateur soit pris en charge, deux cas de figure sont possibles :

  • Soit la caisse d’Assurance maladie du patient est liée à sa complémentaire santé grâce au système NOEMIE (sigle de Norme Ouverte d’Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) permettant la télétransmission d’informations de la Sécu aux mutuelles. Le remboursement est alors automatique et s’effectue rapidement ;
  • Soit la complémentaire n’est pas reliée par ce système. Le patient doit alors transmettre lui-même à son assurance santé le relevé de remboursement envoyé par la Sécu.

Toutes les mutuelles ne font pas partie du système de télétransmission NOEMIE. Pour en bénéficier, les adhérents d’un organisme membre du réseau doivent envoyer à leur mutuelle une copie de leur attestation de droits à la Sécu, ainsi qu’un relevé d’identité bancaire (RIB). Si le conjoint dispose de sa propre carte vitale, la même démarche est à effectuer. Les prochains relevés de remboursement devraient alors comporter la mention « Une copie de ce décompte est transmise à votre organisme complémentaire ».