Qu’est-ce qu’une affection longue durée ?
Définition de l’affection longue durée
Une affection longue durée (ALD) est une maladie chronique ou grave. La Sécurité sociale donne la liste des ALD et les sépare en 2 catégories : les ALD exonérantes et les ALD non exonérantes. Les patients qui souffrent d’une ALD doivent généralement recevoir des soins médicaux réguliers et coûteux.
Quelle est la différence entre une ALD exonérante et une ALD non exonérante ?
Les ALD exonérantes
Une ALD exonérante est une maladie grave, qui évolue pendant plus de 6 mois, dont le traitement est coûteux. C’est pourquoi l’Assurance maladie rembourse 100 % des frais de santé liés à la maladie du patient (sur la base de remboursement de la Sécurité sociale). Vous profitez de certaines exonérations, notamment du ticket modérateur (voir la section juste après sur le remboursement). C’est le type d’ALD le plus fréquent.
Les ALD non exonérantes
Vous êtes malade, mais votre pathologie n’implique pas des traitements coûteux ? Alors votre médecin généraliste peut vous déclarer en ALD non exonérante. Dans ce cadre précis, la Sécurité sociale vous rembourse aux taux habituels. Ainsi, vous ne profitez pas d’une exonération du ticket modérateur ni des autres services de santé associés.
L’avantage d’être déclaré en ALD non exonérante, c’est que vous pouvez au moins bénéficier d’une prise en charge de vos frais de transport liés à votre pathologie. Par ailleurs, vous avez le droit de demander un arrêt maladie de plus de 6 mois.
La prise en charge à 100 % de l’ALD par la Sécurité sociale
Le patient dont la pathologie médicale est reconnue comme ALD exonérante bénéficie du dispositif de remboursement à 100 % qui accompagne ce statut.
Les frais pris en charge
Vous souffrez d’une ALD exonérante ? Alors la Sécurité sociale prend en charge à 100 % vos frais de santé liés à votre maladie : consultations médicales, examens, soins, hospitalisation, transports en commun ou médicalisation, médicaments.
Par ailleurs en tant que patient sous ALD, vous bénéficiez généralement du tiers payant, vous êtes exonéré du ticket modérateur. Vous n’avez par conséquent pas à avancer de frais en consultation. Attention, les médecins n’ont pas l’obligation de l’appliquer. Cependant, la majorité le font pour éviter que les patients avancent de trop grands frais.
Les dépenses non prises en charge
- La participation forfaitaire de 2 euros pour chaque consultation ou examen médical ;
- Le forfait hospitalier ;
- Les franchises médicales sur les médicaments et les transports sanitaires ;
- Les dépassements d’honoraires si vous consultez un médecin en secteur 2. Les dépassements ne sont jamais pris en charge par l’Assurance maladie ;
- Les soins hors nomenclature, c’est-à-dire, non remboursés par la Sécu, comme les médecines douces.
De plus, il faut bien comprendre que le remboursement de la Sécurité sociale à 100 % ne concerne que les traitements et les soins médicaux liés à votre pathologie. Ainsi, si vous consultez un ou plusieurs médecins pour d’autres raisons médicales, vous serez pris en charge au taux habituel de remboursement de l’Assurance maladie.
Le rôle de la mutuelle santé pour les patients en ALD
Bien sûr, si vous avez souscrit une mutuelle individuelle (particuliers, étudiants, chômeurs) ou d’entreprise (salariés), celle-ci peut prendre le relai pour rembourser vos dépenses de santé complémentaires.
Pourquoi souscrire une mutuelle en ALD ?
Une mutuelle santé est indispensable pour couvrir les frais non remboursés par la Sécurité sociale. Elle permet notamment de :
- Prendre en charge les dépassements d’honoraires et les médecines douces ;
- Couvrir le forfait hospitalier ;
- Assurer une prise en charge du matériel médical et des traitements complémentaires ;
- Accéder à des services d’assistance spécifiques (aide à domicile, accompagnement psychologique, consultations spécialisées).
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Comment choisir une mutuelle adaptée aux ALD ?
Lors du choix de votre mutuelle, plusieurs critères doivent être pris en compte :
- Le niveau de remboursement des dépassements d’honoraires : essentiel si vous consultez des médecins en secteur 2 ;
- La prise en charge des frais hospitaliers : certains contrats remboursent intégralement le forfait journalier lors d’une hospitalisation ;
- Les garanties annexes : si vous avez besoin de soins dentaires ou d’optique, vérifiez les niveaux de remboursement ;
- Les soins alternatifs et préventifs : certaines mutuelles offrent des prises en charge pour l’ostéopathie, l’acupuncture ou les cures thermales ;
- Les délais de carence : certains contrats imposent un délai avant d’activer certaines garanties ;
- Les services d’assistance : aide à domicile, accompagnement psychologique, deuxième avis médical… avec une maladie chronique, ce type de service peut être plus qu’intéressant.
Comment trouver une mutuelle santé avec un bon remboursement des soins ALD ?
1. Comparez les offres de mutuelles
Comparer plusieurs offres permet d’identifier la meilleure mutuelle, celle qui sera la plus adaptée à vos besoins et votre budget. Notre comparateur en ligne est un outil utile pour évaluer les garanties et comparer les tarifs de mutuelle santé.
2. Vérifiez les garanties spécifiques
Avant de souscrire, assurez-vous que les garanties de votre contrat correspondent bien à votre situation. Certaines mutuelles proposent des formules plus adaptées aux personnes souffrant de maladie chronique.
3. Optez pour une mutuelle avec un bon réseau de partenaires
Certaines mutuelles disposent de réseaux de soins partenaires permettant de bénéficier de tarifs préférentiels pour les consultations et les équipements médicaux.
4. Renégociez votre contrat régulièrement
Votre état de santé et vos besoins évoluent avec le temps. Il est donc recommandé de revoir régulièrement votre contrat de mutuelle pour s’assurer qu’il couvre toujours efficacement vos besoins médicaux et que vous payez le prix le plus juste !
Comment faire reconnaître une ALD ?
C’est votre médecin traitant qui est apte à faire reconnaître votre affection longue durée.
Voici les étapes pour faire une demande d’ALD :
- Votre médecin traitant remplit un protocole de soins : il y définit votre maladie, le cadre du dispositif et les traitements nécessaires. Il l’adresse ensuite à votre caisse d’Assurance maladie ;
- L’Assurance maladie enregistre l’ALD dans les 48 heures suivant la réception du protocole de soins ;
- Votre médecin traitant vous remettra une copie de l’attestation qu’il a lui-même reçue ;
- Vous mettez à jour votre carte vitale en pharmacie.
Exceptionnellement, si votre maladie est décelée de manière fortuite (au cours d’une hospitalisation par exemple), un autre professionnel de santé que votre médecin traitant peut faire la demande.
La liste des 30 Affections longue durée (ALD 30)
Voici la liste des pathologies que la Sécurité sociale reconnaît comme ALD :
- Accident vasculaire cérébral invalidant ;
- Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques ;
- Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques ;
- Bilharziose compliquée ;
- Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves ; cardiopathies congénitales graves ;
- Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses ;
- Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immunodéficience humaine ;
- Diabète de type 1 et diabète de type 2 ;
- Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave ;
- Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères ;
- Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves ;
- Hypertension artérielle sévère ;
- Maladie coronaire ;
- Insuffisance respiratoire chronique grave ;
- Maladie d’Alzheimer et autres démences ;
- Maladie de Parkinson ;
- Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé ;
- Mucoviscidose ;
- Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif ;
- Paraplégie ;
- Périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive ;
- Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave ;
- Affections psychiatriques de longue durée ;
- Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives ;
- Sclérose en plaques ;
- Scoliose structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne ;
- Spondylarthrite ankylosante grave ;
- Suites de transplantation d’organe ;
- Tuberculose active, lèpre ;
- Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.
Source : Article D322-1 du Code de la sécurité sociale.
Le saviez-vous ? Si vous êtes salarié et que vous souffrez d’une ALD, vous n’avez aucune obligation de le déclarer à votre employeur. De même, vous avez le droit de refuser de communiquer cette information au médecin du travail.
Vous pensez souffrir d’une affection longue durée ? N’hésitez pas à demander conseil à votre médecin traitant. Il pourra procéder aux démarches nécessaires pour vous déclarer en ALD. De plus, il vous orientera vers un spécialiste capable de vous aider à gérer votre maladie.
😷 Une Affection Longue Durée (ALD) est une maladie chronique nécessitant des soins prolongés, dont certains peuvent être pris en charge à 100 % par l’Assurance maladie.
💸 Toutefois, des frais restent à la charge du patient, comme les dépassements d’honoraires ou le forfait hospitalier.
📑 La mutuelle est indispensable si vous souffrez d’une ALD. Elle permet de couvrir les frais non pris en charge par la Sécurité sociale.
Foire aux questions (FAQ)
Qui peut bénéficier de l’ALD ?
Toute personne dont la maladie est chronique ou grave et qui est affiliée à la Sécurité sociale française peut demander à être reconnue en affection longue durée. Il faudra cependant déclarer un médecin traitant si vous n’en avez pas.
Que veut dire ALD ?
ALD signifie Affection Longue Durée. Il s'agit d'une maladie chronique nécessitant des soins prolongés et coûteux, pouvant être prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale sous certaines conditions.
Qui décide d'une affection longue durée ?
C'est votre médecin traitant qui établit une demande de prise en charge en ALD. Cette demande est ensuite validée par le médecin-conseil de l'Assurance maladie.
Peut-on cumuler plusieurs ALD ?
Oui, le cumul de plusieurs plusieurs ALD est possible si vous souffrez de plusieurs pathologies répondant aux critères d'exonération fixés par la Sécurité sociale.
Ma mutuelle actuelle couvre-t-elle les dépassements d'honoraires liés à mon ALD ?
Cela dépend de votre contrat. Vérifiez votre tableau de garanties ou contactez votre assureur pour plus de détails.
Puis-je changer de mutuelle en cours de traitement pour une ALD ?
Oui, depuis la réforme de 2020, vous pouvez résilier votre mutuelle à tout moment après un an d'engagement.