Médecin conventionné secteur 1 : comment être remboursé ? 

En résumé

🩺 Les médecins de secteur 1 pratiquent les tarifs fixés par la Sécurité sociale et ne font pas de dépassement d’honoraires.

💸 L’Assurance maladie rembourse jusqu’à 70 % du montant de la consultation.

✔️Votre mutuelle rembourse le ticket modérateur.

Qu’est-ce qu’un médecin conventionné secteur 1 ?

Les médecins conventionnés secteur 1 sont des généralistes ou des spécialistes. Ils facturent leur consultation au tarif fixé par la Sécurité sociale. Ils n’ont pas de droit permanent à effectuer de dépassements d’honoraires et n’adhèrent pas à l’OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée).

Cependant, dans certaines circonstances exceptionnelles, l’Assurance maladie les autorise à augmenter le prix de leur consultation. C’est le cas par exemple si le patient exige une visite à domicile ou s’il veut être reçu en dehors des horaires d’ouverture habituels du cabinet.

Quelle est la différence entre un médecin de secteur 1, 2 et 3 ?

Tous les professionnels de santé n’exercent pas en secteur 1. Certains praticiens ont signé avec l’Assurance maladie une convention différente, leur permettant de pratiquer des dépassements d’honoraires. Ce sont les médecins conventionnés secteur 2 .

La plupart des professionnels du secteur 2 adhèrent à l’OPTAM. Le dépassement d’honoraires est autorisé, dans les limites fixées par la Sécu. Mais l’adhésion à l’OPTAM n’est pas obligatoire. Certains praticiens ont choisi de ne pas y souscrire. Le montant de leurs honoraires est libre.

Enfin, quelques généralistes n’ont pas passé de convention avec l’Assurance maladie. Ils fixent le prix de leur consultation librement. On parle alors de secteur 3.

Quels sont les tarifs pratiqués par les médecins de secteur 1 ?

Le prix de la consultation en secteur 1 dépend de la spécialité du praticien et du contexte. Vous ne payerez pas la même chose pour un rendez-vous de suivi chez votre cardiologue et si vous demandez un avis ponctuel. Le tarif est également différent si votre médecin traitant vous oriente vers un collègue ou si vous vous adressez directement au spécialiste.

Le médecin que vous consultez est votre médecin traitant

Votre médecin traitant vous oriente vers un confrère

Vous prenez rendez-vous directement ou vous n’avez pas de médecin traitant

Le tarif des consultations en secteur 1 pour les enfants

^{Source : ameli.fr}

Comment fonctionne le remboursement d’un médecin conventionné secteur 1 par la Sécu ?

La Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) retient le tarif conventionné comme base de remboursement. Le taux appliqué dépend de votre situation. Il est plus élevé quand vous respectez le parcours de soins coordonné, c’est-à-dire quand vous consultez votre médecin et qu’il vous adresse ensuite à un confrère.

Cependant, vous pouvez consulter directement certains spécialistes sans passer par votre médecin traitant. C’est le cas des :

Votre remboursement pour ces médecins en secteur 1 sera le même que pour une consultation dans le cadre du parcours de soins coordonné.

En respectant le parcours de soins coordonnés

Lorsque vous consultez un spécialiste en respectant le parcours de soins coordonnés ou en accès direct, l’Assurance maladie vous rembourse 70 % du montant de la consultation, moins la participation forfaitaire de 2 euros.

Par exemple, après une consultation chez votre généraliste en secteur 1, la Sécurité sociale vous rembourse 21 euros (30/100*70). Vous devez déduire de cette somme votre participation forfaitaire. Vous recevez au final 19 euros.

Bon à savoir : Si vous consultez le médecin dans le cadre d’une ALD (affection longue durée), la CPAM prend en charge 100 % de la consultation moins la participation forfaitaire.

La prise en charge en dehors du parcours de soin

Vous avez décidé d’aller chez le cardiologue, le phlébologue ou rhumatologue sans passer par votre médecin de famille ? Vous n’avez pas déclaré de médecin traitant ? Le remboursement de la consultation avec un spécialiste ou un généraliste sera moins important. Si vous vous rendez chez un médecin généraliste alors que vous n’avez pas de médecin traitant, la CPAM vous remboursera 70 % du montant de la consultation moins 10,60 euros. Si vous vous rendez chez un spécialiste sans être adressé par votre médecin traitant, vous serez remboursé seulement à hauteur de 30%. Vous devrez en plus payer les 2 euros de participation forfaitaire.

Pour une consultation chez un généraliste, vous recevrez donc 8,40 euros (21- 10,60-2).

Médecin secteur 1 et CSS : quel remboursement ? 

La Complémentaire santé solidaire (CSS ou C2S) remplace la CMU C (Couverture maladie universelle complémentaire). Elle prend en charge la totalité de votre remboursement. Vous ne devez pas payer de participation forfaitaire.

Astuce Malynx !

Vous pouvez demander à bénéficier de la CSS même si vous êtes étudiant ou que votre employeur propose une mutuelle d’entreprise.

Le rôle de la mutuelle dans le remboursement d’un médecin de secteur 1

Si vous n’êtes pas bénéficiaire de la CSS, vous devez souscrire une mutuelle afin de vous faire rembourser le ticket modérateur, c’est-à-dire les 30 % de la consultation non pris en charge par la Sécurité sociale. Avec une complémentaire santé, vous réglez seulement la participation forfaitaire.

Astuce Malynx !

Votre actuelle complémentaire santé ne vous permet pas de couvrir correctement vos dépenses ? Comparez les devis de mutuelle et trouvez une offre qui limite vos frais de santé.

Exemple de remboursement d’une consultation secteur 1 avec une mutuelle

Certains contrats de mutuelle peuvent en plus prendre en charge :

Pourquoi consulter un médecin conventionné secteur 1 ?

Consultez un médecin conventionné secteur 1 vous permet de maîtriser vos dépenses de santé. En effet, si vous adhérez à une mutuelle, seule la participation forfaitaire reste à votre charge.

De plus, les médecins conventionnés secteur 1 pratiquent souvent le tiers payant. Vous payez seulement le ticket modérateur, ce qui limite les sommes que vous devez avancer.

Enfin, quand vous vous rendez chez un médecin de secteur 1, vous connaissez les tarifs à l’avance. Vous n’avez pas à les demander lors de la prise de rendez-vous.