Un médecin conventionne secteur 2 est-il bien remboursé ?

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Les médecins conventionnés sont catégorisés en secteur 1 ou 2. Les conditions de remboursements et les tarifs ne sont pas les mêmes d’une catégorie à l’autre. En effet, un médecin conventionné en secteur 2 pratique des honoraires libres conduisant à une diminution de la prise en charge de l’Assurance maladie. Dans cette situation, une mutuelle santé complète l’indemnisation de la Sécu pour un meilleur remboursement.

Qu’est-ce qu’un médecin conventionné secteur 2 ?

Un médecin conventionné secteur 2 pratique des honoraires libres contrairement à un praticien en secteur 1 qui applique des tarifs fixés par une convention nationale, également appelés tarifs conventionnés.

Il s’agit de montants préalablement établis au sein de la convention nationale entre les professionnels de santé et les organismes de la Sécurité sociale. Ce tarif constitue la base de remboursement de l’Assurance maladie.

Le saviez-vous ?
Les médecins, qu’ils soient conventionnés secteur 2 ou non, ont l’obligation d’annoncer et d’afficher les tarifs des soins médicaux dans la salle d’attente de leur cabinet.

Quelle est la différence entre secteur 1 et secteur 2 ?

La différence entre secteur 1 et secteur 2 est principalement le tarif appliqué, mais également le niveau de remboursement de l’Assurance maladie. En consultant un médecin conventionné secteur 2, vous serez moins bien pris en charge par la Sécurité sociale. Pour ce type de praticien, la souscription d’une mutuelle santé est plus qu’intéressante. Cela vous permettra d’être mieux remboursé.

Médecin conventionné secteur 2 sans et avec Optam : quelle différence ?

Si la consultation d’un médecin conventionné secteur 2 est souvent associée à des honoraires exorbitants, certains pratiquent néanmoins des dépassements d’honoraires encadrés. En effet, il existe deux catégories de médecins conventionnés secteur 2

  • Avec Optam, c’est-à-dire option pratique tarifaire maîtrisée, qui remplace désormais le contrat d’accès aux soins (CAS). Les honoraires sont plafonnés ;
  • Sans Optam, sous-entendant que le médecin facture des honoraires librement fixés.

L’objectif de l’Optam est de faciliter l’accès aux soins pour tous les patients.

Conventionné secteur 2 avec Optam

  • Le médecin s’engager à limiter ses dépassements d’honoraires et à pratiquer une partie de soins médicaux sans dépassement ;
  • En tant que patient, vous êtes mieux remboursé en consultant un médecin conventionné secteur 2 avec Optam.

Un médecin secteur 2 avec Optam doit appliquer un taux aux honoraires qu’il facture. Chaque taux diffère selon la spécialité du professionnel. Les taux moyens sont les suivants (liste non exhaustive) :

  • Anesthésiste et cardiologue : 7 % ;
  • Chirurgien : 7,3 % ;
  • Ophtalmologue : 5,7 % ;
  • Gynécologue-obstétricien : 7,1 % ;
  • Etc.

Conventionné secteur 2 sans Optam

  • Le professionnel de santé pratique des honoraires libres « avec tact et mesure »* ;
  • Le montant des dépassements d’honoraires n’est pas pris en charge par l’Assurance maladie.

*Source : Ameli

Quel remboursement pour un médecin conventionné secteur 2 ?

tarifs consultation secteur 2

Le taux de remboursement de l’Assurance maladie pour un médecin conventionné secteur 2, avec ou sans Optam, est fixé à 70 %. Quel que soit le secteur, ce taux est le même à condition que le parcours de soins coordonnés soit respecté. Cela signifie que vous devez obligatoirement passer par votre médecin traitant qui vous dirigera ensuite vers un médecin spécialiste.

Si vous êtes affilié au régime d’Alsace-Moselle, les taux de remboursement sont fixés à 90 %.

Tableau des tarifs en secteur 2

Médecin traitant

Médecin

Tarif de consultation

Base de remboursement  

Taux de remboursement

Montant pris en charge

Médecin généraliste adhérant à l’Optam

Honoraires encadrés

25 €

70 %

16,50 €

Médecin généraliste non adhérent à l’Optam

Honoraires libres

23 €

70 %

16,50 €

Médecin spécialiste adhérant à l’Optam

Honoraires encadrés

25 €

70 %

16,50 €

Médecin spécialiste non adhérant à l’Optam

Honoraires libres

23 €

70 %

15,10 €

Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue adhérant à l’Optam

Honoraires encadrés

45,20 €

70 %

30,64 €

Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue non adhérant à l’Optam

Honoraires libres

42,50 €

70 %

28,75 €

Médecin consulté sur avis du médecin traitant (appelé médecin correspondant)

Médecin

Tarif de consultation

Base de remboursement  

Taux de remboursement

Montant pris en charge

Médecin généraliste adhérant à l’Optam

Honoraires encadrés

30 €

70 %

20 €

Médecin généraliste non adhérent à l’Optam

Honoraires libres

23 €

70 %

15,10 €

Médecin spécialiste adhérant à l’Optam

Honoraires encadrés

30 €

70 %

20 €

Médecin spécialiste non adhérant à l’Optam

Honoraires libres

23 €

70 %

15,10 €

Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue adhérant à l’Optam

Honoraires encadrés

50,20 €

70 %

34,14 €

Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue non adhérant à l’Optam

Honoraires libres

42,50 €

70 %

28,75 €

Cardiologue adhérant à l’Optam

Honoraires encadrés

51 €

70 %

34,70 €

Cardiologue non adhérant à l’Optam

Honoraires libres

47,73 €

70 %

32,41 €

Les montants pris en charge par l’Assurance maladie incluent la participation forfaitaire de 1 €.
Source : Ameli.

Si vous consultez un médecin conventionné secteur 2 hors parcours de soins coordonnés, vous ne serez remboursés qu’à 30 % au lieu de 70 %. C’est pour cette raison qu’il est fortement recommandé de choisir un médecin traitant à partir de 16 ans.

Par ailleurs, certains médecins spécialistes en secteur 2, ou 1, peuvent être consultés sans passer par un médecin traitant : ophtalmologue, gynécologue, stomatologue, psychiatre, neuropsychiatre. Vous bénéficiez d’une prise en charge à hauteur de 70 % dans cette situation.

La prise en charge d’un médecin conventionné secteur 2 avec la CSS

La Complémentaire santé solidaire (CSS), anciennement CMU, permet aux bénéficiaires d’être pris en charge à 100% pour une consultation chez un médecin conventionné secteur 2. Pour cela, les assurés ont l’obligation de : 

  • Détenir une carte vitale à jour au moment du rendez-vous ;
  • Respecter le parcours de soins coordonnés ;
  • Se rendre chez un professionnel conventionné.

Attention, si le tarif de consultation est entièrement remboursé, ce n’est pas le cas des dépassements d’honoraires. Par ailleurs, si l’assuré a des demandes particulières, comme un rendez-vous en dehors des heures de consultations habituelles, un dépassement d’honoraires peut s’appliquer. Il devra alors le payer.

Les patients affiliés à la CSS ne sont pas les seuls à être entièrement pris en charge pour la consultation d’un médecin secteur 2 :

  • Les personnes déclarées en ALD (affection de longue durée) : les soins pratiqués par des médecins de secteur 2, ou 1, dans le cadre du traitement de leur maladie sont pris en charge à 100 % ;
  • Les femmes enceintes : l’ensemble des soins et examens médicaux de suivi de grossesse sont entièrement pris en charge, y compris ceux pratiqués par un médecin conventionné secteur 2. Toutefois, les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge ;
  • Les bénéficiaires de l’AME (Aide médicale d’État) : les actes médicaux sont entièrement pris en charge, sans avance de frais, dans la limite des tarifs conventionnels fixés par la Sécurité sociale.

Quel est le remboursement d’un médecin conventionné secteur 2 d’une mutuelle santé ?

La souscription d’une complémentaire santé est vivement conseillée si vous êtes régulièrement amené à consulter des médecins conventionnés secteur 2. Le ticket modérateur, c’est-à-dire la somme qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance maladie, est parfois élevé.

En effet, les mutuelles santé sont à même de rembourser les dépassements d’honoraires. Généralement, les niveaux de remboursements prennent la forme d’un pourcentage : prise en charge à 100 %, 200 %, voire 400 %.

Vous pouvez également opter pour une mutuelle à frais réels. Contrairement aux contrats de mutuelles incluant un pourcentage de prise en charge, ou un forfait, ce type de complémentaire vous rembourse la totalité de votre reste à charge. Bien évidemment, cela sous-entend des cotisations annuelles plus élevées.

Exemple de remboursement d’un médecin conventionné secteur 2 avec une mutuelle à 100 %

 

Médecin généraliste 

Ophtalmologue  

Tarif de consultation*

35 €

60 €

Base de remboursement 

23 €

23 € 

Taux de remboursement 

70 %

70 % 

Prise en charge par l’Assurance maladie 

16,10 €

16,10 €

Ticket modérateur 

18,9 €

43,9 €

Montant maximal de prise en charge de la mutuelle

23 €

23 €

Reste à charge de l’assuré

0 €

20,9 €

*Exemples de tarifs

Exemple de remboursement d’un médecin conventionné secteur 2 avec une mutuelle à 200 %

 

Médecin généraliste

Ophtalmologue  

Tarif de consultation*

35 €

60 €

Base de remboursement

23 €

23 €

Taux de remboursement

70 %

70 %

Prise en charge par l’Assurance maladie 

16,10 €

16,10 €

Ticket modérateur

18,9 €

43,9 €

Montant maximale de prise en charge de la mutuelle

46 €

46 €

Reste à charge de l’assuré

0 €**

0 €**

*Exemples de tarifs

Ici, l’assuré paiera uniquement les 1€ de participation forfaitaire.