✓ L’Assurance maladie rembourse partiellement les consultations chez les médecins de secteur 2.
✓ La Sécurité sociale ne prend jamais en charge les dépassements d’honoraires.
✓ Une mutuelle adaptée peut rembourser tout ou partie de ces dépassements.
Qu’est-ce qu’un médecin conventionné secteur 2 ?
Les professionnels de santé et les organismes de la Sécurité sociale s’accordent sur un tarif pour chaque soin médical (consultation avec un généraliste ou un spécialiste notamment). Ces tarifs dits conventionnés constituent la base de remboursement de l’Assurance maladie.
Un médecin conventionné de secteur 2 est un professionnel de santé qui a signé une convention avec l’Assurance maladie. Il est autorisé à fixer des tarifs supérieurs aux tarifs conventionnés et à pratiquer des dépassements d’honoraires.
Secteur 2 et Optam : quelles différences ?
Les médecins de secteur 2 ont le choix d’adhérer ou non à l’Optam (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée). Les praticiens qui :
- Adhèrent à l’Optam s’engagent à fixer des honoraires maîtrisés et proches des tarifs conventionnés ;
- N’adhèrent pas à l’Optam pratiquent des dépassements plus importants.
L’Optam n’interdit pas les dépassements, mais les limite et permet un meilleur remboursement.
Bon à savoir :
Certains médecins dits de secteur 3 ne sont pas du tout conventionnés. Ils fixent leurs honoraires sans tenir compte de l’avis de la CPAM et ne sont presque pas remboursés par la Sécu.
Quelle est la différence entre secteur 1 et secteur 2 ?
Les praticiens en secteur 1 appliquent les tarifs conventionnés. Leur consultation est donc moins chère que celle des médecins de secteur 2.
De plus, le remboursement de la Sécurité sociale n’est pas le même quand vous consultez un médecin de secteur 1 ou de secteur 2 qui n’adhère pas à l’Optam.
Quels sont les tarifs d’un médecin conventionné secteur 2 ?
Les prix varient selon la spécialité et la localisation. Voici des tarifs moyens observés :
| Type de médecin | Tarif conventionné | Tarif moyen secteur 2 |
|---|---|---|
Généraliste | 30 € | 35 à 50 € |
Psychiatre | 57 € | 70 à 120 € |
Gynécologue | 40 € | 40 à 100 € |
*Les tarifs conventionnés indiqués correspondent à un médecin consulté pour un suivi régulier, en coordination avec votre médecin traitant
Plus les consultations sont fréquentes, plus l’impact financier est important sans mutuelle adaptée.
Bon à savoir
Les médecins, qu’ils soient conventionnés secteur 2 ou non, ont l’obligation d’afficher les tarifs des soins médicaux dans la salle d’attente de leur cabinet.
Y a-t-il une limite aux dépassements d’honoraires ?
Il n’existe pas de limite pour les dépassements d’honoraires. Les médecins du secteur 2 s’engagent seulement à fixer des tarifs « raisonnables » conformément aux recommandations de l’Assurance Maladie. Les praticiens qui adhèrent à l’Optam en particulier doivent appliquer des dépassements d’honoraires modérés. Cela permet aux patients de bénéficier d’un meilleur remboursement par la Sécurité sociale et leur mutuelle.
Certains médecins non adhérents à l’Optam peuvent quant à eux appliquer des tarifs bien plus élevés, ce qui entraîne un reste à charge significatif pour les patients.
Quel remboursement de la Sécurité sociale en secteur 2 ?
Le remboursement dépend :
- Du respect du parcours de soins coordonnés ;
- De l’adhésion ou non du médecin à l’Optam.
La Sécurité sociale rembourse 70 % de la base de remboursement (BRSS), après déduction de la participation forfaitaire de 2 €. La base de remboursement est différente si le médecin adhère ou non à l’Optam.
Le remboursement d’un médecin secteur 2 avec Optam (médecin traitant)
Votre médecin traitant est en secteur 2 et adhère à l’Optam ? La Sécurité sociale vous rembourse 70 % de la consultation. Le tarif de base retenu est de :
- 55 € pour un psychiatre, un neuropsychiatre ou un neurologue ;
- 32 € pour gériatre ou un gynécologue ;
- 30 € pour un généralist ;
- 26 €50 pour un autre médecin spécialiste.
Le tarif de base retenu par l’Assurance maladie est le même, peu importe le dépassement pratiqué par le professionnel. Le ticket modérateur (les 30 % restants) et le dépassement d’honoraires sont à votre charge. Plus la consultation est chère, plus votre reste à charge est élevé.
Le remboursement d’un médecin secteur 2 avec Optam (parcours de soins)
Votre médecin traitant vous oriente vers un praticien du secteur 2 adhérant à l’Optam ? Lorsque vous respectez le parcours de soins, l’Assurance maladie rembourse 70 % de la consultation sur la base de :
- 31 € pour les rendez-vous avec un spécialiste de médecine physique et de réadaptation ;
- 26,50 € pour les rendez-vous avec les autres spécialistes.
Si vous consultez un spécialiste hors parcours de soins, votre remboursement est de 30 % du tarif de base.
À noter
Vous pouvez consulter un gynécologue, un ophtalmologiste, un stomatologue et un psychiatre sans passer par votre médecin traitant.
Le remboursement d’un médecin secteur 2 sans Optam
La prise en charge d’un médecin n’adhérant pas à l’Optam est plus faible. Si le taux de remboursement est toujours 70 %, la base de remboursement est moins élevée que quand vous consultez un praticien adhérent à l’Optam. Elle est de :
- 23 € pour un généraliste ou un spécialiste ;
- 42,50 € pour un psychiatre, un neuropsychiatre ou un neurologue.
Votre reste à charge est alors plus conséquent.
Remboursement des soins en secteur 2 : des exceptions pour certains patients
Les praticiens du secteur 2 n’ont pas le droit de pratiquer des dépassements d’honoraires pour les patients bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS). Ils doivent appliquer le tarif conventionné. Le ticket modérateur est alors pris en charge par la CSS et l’assuré ne débourse rien à condition de :
- Détenir une carte vitale à jour au moment du rendez-vous ;
- Respecter le parcours de soins coordonnés.
D’autres patients ont droit à une prise en charge du ticket modérateur :
- Les personnes déclarées en ALD (affection de longue durée) pour les soins en lien avec la pathologie listée ;
- Les femmes enceintes pour les soins et examens médicaux de suivi de grossesse ;
- Les bénéficiaires de l’Aide médicale de l’État (AME) pour les actes médicaux compris dans le panier de soins.
Pour ces patients, l’Assurance Maladie rembourse 100 % du tarif conventionné. Mais les dépassements d’honoraires sont autorisés et restent à la charge de l’assuré.
Tout dépend de votre contrat. Mais les meilleures mutuelles prennent en charge partiellement ou totalement, les dépassements d’honoraires lors des consultations de médecins de secteur 2 !
Les complémentaires santé proposent différents niveaux de couverture pour les consultations en secteur 2. Pour percevoir le remboursement des dépassements d’honoraires, votre contrat doit inclure les dépassements d’honoraires et mentionner les plafonds annuels de remboursement.
Les niveaux de remboursements prennent la forme :
- D’un pourcentage : (150 %, 200 %, voire 400 % du tarif de base de la CPAM) ;
- D’un remboursement à frais réels qui complète la totalité de votre reste à charge.
Bon à savoir
Une complémentaire santé à frais réels engendre des cotisations annuelles plus élevées.
Exemple de remboursement d’un médecin conventionné secteur 2 avec une mutuelle à 100 %
Voici des exemples de remboursement par l’assurance maladie et la mutuelle pour des médecins de secteur 2 adhérant à l’Optam. Dans cette option, la mutuelle ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires.
| Professionnel | Médecin généraliste | Gynécologue |
|---|---|---|
Tarif de la consultation | 50 € | 70 € |
Base de remboursement | 30 € | 40 € |
Taux de remboursement | 70 % | 70 % |
Prise en charge par la Sécu (franchise déduite) | 19 € | 26 € |
Reste à charge avant mutuelle | 31 € | 44 € |
Montant pris en charge par la mutuelle (100 % maximum du tarif de base, soit le ticket modérateur) | 9 € | 12 € |
Reste à charge définitif de l’assuré | 22 €, dont 2 € de franchise médicale | 32 €, dont 2 € de franchise médicale |
Avec une mutuelle qui rembourse uniquement le ticket modérateur, votre reste à charge reste élevé. À terme, cela peut limiter votre accès aux soins.
Votre mutuelle employeur ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires ? Pensez à souscrire une surcomplémentaire santé.
Exemple de remboursement d’un médecin conventionné secteur 2 avec une mutuelle à 200 %
Voici des exemples de remboursement d’un médecin conventionné secteur 2 quand la mutuelle prend en charge le double du tarif de base de la Sécurité sociale.
| Professionnel | Médecin généraliste | Ophtalmologiste |
|---|---|---|
Tarif de la consultation | 60 € | 70 € |
Base de remboursement | 30 € | 26,5 € |
Taux de remboursement | 70 % | 70 % |
Prise en charge par la Sécu (franchise déduite) | 19 € | 19 € |
Montant pris en charge par la mutuelle (200 % maximum du tarif de base) | 30 € | 34,45 € |
Reste à charge définitif de l’assuré | 11 €, dont 2 € de franchise médicale | 16,55 €, dont 2 euros de franchise médicale |
Une mutuelle à 200 % du BR rembourse en partie les dépassements d’horaires et limite le reste à charge. Ce niveau de remboursement est vivement recommandé aux patients dont les consultations auprès de médecins spécialistes sont régulières.
Comment choisir une mutuelle couvrant les dépassements du secteur 2 ?
Pour bénéficier d’un remboursement optimal, il est essentiel de bien comparer les garanties des complémentaires santé. Voici quelques critères à prendre en compte quand vous choisissez votre mutuelle :
- La BR de votre mutuelle élevée : une mutuelle avec un BR à 200 % couvre le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires ;
- La couverture des consultations chez les médecins non adhérents à l’Optam : certaines mutuelles remboursent mieux les consultations effectuées auprès des médecins ayant adhéré à l’Optam. Vérifiez si votre contrat couvre également les praticiens non adhérents, qui appliquent souvent des dépassements plus élevés ;
- Des garanties adaptées à vos besoins : si vous consultez fréquemment des spécialistes du secteur 2 (ophtalmologistes, cardiologues, dermatologues, etc.), optez pour une formule avec une bonne prise en charge des soins courants et des actes médicaux spécialisés.
Utilisez un comparateur santé pour trouver la meilleure mutuelle santé, celle qui correspond à votre profil, à vos besoins et à votre budget.