Un adulte
Un adulte + enfant(s)
Un couple
Un couple + enfant(s)
Mise à jour le 19/02/2024
Les médecins conventionnés sont catégorisés en secteur 1 ou 2. Les conditions de remboursements et les tarifs ne sont pas les mêmes d’une catégorie à l’autre. En effet, un médecin conventionné en secteur 2 pratique des honoraires libres conduisant à une diminution de la prise en charge de l’Assurance maladie. Dans cette situation, une mutuelle santé complète l’indemnisation de la Sécu pour un meilleur remboursement.
Un médecin conventionné secteur 2 pratique des honoraires libres contrairement à un praticien en secteur 1 qui applique des tarifs fixés par une convention nationale, également appelés tarifs conventionnés.
Il s’agit de montants préalablement établis au sein de la convention nationale entre les professionnels de santé et les organismes de la Sécurité sociale. Ce tarif constitue la base de remboursement de l’Assurance maladie.
La différence entre secteur 1 et secteur 2 est principalement le tarif appliqué, mais également le niveau de remboursement de l’Assurance maladie. En consultant un médecin conventionné secteur 2, vous serez moins bien pris en charge par la Sécurité sociale. Pour ce type de praticien, la souscription d’une mutuelle santé est plus qu’intéressante. Cela vous permettra d’être mieux remboursé.
Si la consultation d’un médecin conventionné secteur 2 est souvent associée à des honoraires exorbitants, certains pratiquent néanmoins des dépassements d’honoraires encadrés. En effet, il existe deux catégories de médecins conventionnés secteur 2 :
L’objectif de l’Optam est de faciliter l’accès aux soins pour tous les patients.
Un médecin secteur 2 avec Optam doit appliquer un taux aux honoraires qu’il facture. Chaque taux diffère selon la spécialité du professionnel. Les taux moyens sont les suivants (liste non exhaustive) :
*Source : Ameli
Le taux de remboursement de l’Assurance maladie pour un médecin conventionné secteur 2, avec ou sans Optam, est fixé à 70 %. Quel que soit le secteur, ce taux est le même à condition que le parcours de soins coordonnés soit respecté. Cela signifie que vous devez obligatoirement passer par votre médecin traitant qui vous dirigera ensuite vers un médecin spécialiste.
Si vous êtes affilié au régime d’Alsace-Moselle, les taux de remboursement sont fixés à 90 %.
Médecin traitant |
||||
Médecin |
Tarif de consultation |
Base de remboursement |
Taux de remboursement |
Montant pris en charge |
Médecin généraliste adhérant à l’Optam |
Honoraires encadrés |
25 € |
70 % |
16,50 € |
Médecin généraliste non adhérent à l’Optam |
Honoraires libres |
23 € |
70 % |
16,50 € |
Médecin spécialiste adhérant à l’Optam |
Honoraires encadrés |
25 € |
70 % |
16,50 € |
Médecin spécialiste non adhérant à l’Optam |
Honoraires libres |
23 € |
70 % |
15,10 € |
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue adhérant à l’Optam |
Honoraires encadrés |
45,20 € |
70 % |
30,64 € |
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue non adhérant à l’Optam |
Honoraires libres |
42,50 € |
70 % |
28,75 € |
Médecin consulté sur avis du médecin traitant (appelé médecin correspondant) |
||||
Médecin |
Tarif de consultation |
Base de remboursement |
Taux de remboursement |
Montant pris en charge |
Médecin généraliste adhérant à l’Optam |
Honoraires encadrés |
30 € |
70 % |
20 € |
Médecin généraliste non adhérent à l’Optam |
Honoraires libres |
23 € |
70 % |
15,10 € |
Médecin spécialiste adhérant à l’Optam |
Honoraires encadrés |
30 € |
70 % |
20 € |
Médecin spécialiste non adhérant à l’Optam |
Honoraires libres |
23 € |
70 % |
15,10 € |
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue adhérant à l’Optam |
Honoraires encadrés |
50,20 € |
70 % |
34,14 € |
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue non adhérant à l’Optam |
Honoraires libres |
42,50 € |
70 % |
28,75 € |
Cardiologue adhérant à l’Optam |
Honoraires encadrés |
51 € |
70 % |
34,70 € |
Cardiologue non adhérant à l’Optam |
Honoraires libres |
47,73 € |
70 % |
32,41 € |
Les montants pris en charge par l’Assurance maladie incluent la participation forfaitaire de 1 €.
Source : Ameli.
Si vous consultez un médecin conventionné secteur 2 hors parcours de soins coordonnés, vous ne serez remboursés qu’à 30 % au lieu de 70 %. C’est pour cette raison qu’il est fortement recommandé de choisir un médecin traitant à partir de 16 ans.
Par ailleurs, certains médecins spécialistes en secteur 2, ou 1, peuvent être consultés sans passer par un médecin traitant : ophtalmologue, gynécologue, stomatologue, psychiatre, neuropsychiatre. Vous bénéficiez d’une prise en charge à hauteur de 70 % dans cette situation.
La Complémentaire santé solidaire (CSS), anciennement CMU, permet aux bénéficiaires d’être pris en charge à 100% pour une consultation chez un médecin conventionné secteur 2. Pour cela, les assurés ont l’obligation de :
Attention, si le tarif de consultation est entièrement remboursé, ce n’est pas le cas des dépassements d’honoraires. Par ailleurs, si l’assuré a des demandes particulières, comme un rendez-vous en dehors des heures de consultations habituelles, un dépassement d’honoraires peut s’appliquer. Il devra alors le payer.
Les patients affiliés à la CSS ne sont pas les seuls à être entièrement pris en charge pour la consultation d’un médecin secteur 2 :
La souscription d’une complémentaire santé est vivement conseillée si vous êtes régulièrement amené à consulter des médecins conventionnés secteur 2. Le ticket modérateur, c’est-à-dire la somme qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de l’Assurance maladie, est parfois élevé.
En effet, les mutuelles santé sont à même de rembourser les dépassements d’honoraires. Généralement, les niveaux de remboursements prennent la forme d’un pourcentage : prise en charge à 100 %, 200 %, voire 400 %.
Vous pouvez également opter pour une mutuelle à frais réels. Contrairement aux contrats de mutuelles incluant un pourcentage de prise en charge, ou un forfait, ce type de complémentaire vous rembourse la totalité de votre reste à charge. Bien évidemment, cela sous-entend des cotisations annuelles plus élevées.
|
Médecin généraliste |
Ophtalmologue |
Tarif de consultation* |
35 € |
60 € |
Base de remboursement |
23 € |
23 € |
Taux de remboursement |
70 % |
70 % |
Prise en charge par l’Assurance maladie |
16,10 € |
16,10 € |
Ticket modérateur |
18,9 € |
43,9 € |
Montant maximal de prise en charge de la mutuelle |
23 € |
23 € |
Reste à charge de l’assuré |
0 € |
20,9 € |
|
Médecin généraliste |
Ophtalmologue |
Tarif de consultation* |
35 € |
60 € |
Base de remboursement |
23 € |
23 € |
Taux de remboursement |
70 % |
70 % |
Prise en charge par l’Assurance maladie |
16,10 € |
16,10 € |
Ticket modérateur |
18,9 € |
43,9 € |
Montant maximale de prise en charge de la mutuelle |
46 € |
46 € |
Reste à charge de l’assuré |
0 €** |
0 €** |
*Exemples de tarifs
Ici, l’assuré paiera uniquement les 1€ de participation forfaitaire.
Loïs est l'auteur de cette page. Pour en savoir plus sur notre équipe de rédaction, cliquez ici.