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Qu’est-ce qu’une mutuelle santé ?

Jihane Bensouda - mis à jour le

En France, l’assurance santé obligatoire est l’assurance maladie ou sécurité sociale. Ainsi, tout travailleur a l’obligation d’être affilié à l’un des régimes de la sécurité sociale, en fonction de la catégorie socio-professionnelle à laquelle il appartient.

La sécurité sociale prend en charge une part seulement du remboursement des frais de santé, en général 70%. Le reste des dépenses revient à la charge du patient, à moins que…

Un remboursement complémentaire à l’assurance maladie

Vous avez choisi une mutuelle santé ? A quoi sert la mutuelle santé ?

Une mutuelle santé a pour but de prendre en charge une partie ou l’intégralité de vos dépenses de santé qui ne sont pas couvertes par votre assurance maladie obligatoire.

La mutuelle santé ou complémentaire santé vient donc compléter le remboursement de la sécurité sociale. Cependant, contrairement à la sécu, la souscription d’une mutuelle est libre et optionnelle.

D’autre part, bien que la sécurité sociale et la mutuelle fassent toutes les deux l’objet d’une cotisation, la cotisation pour la mutuelle ne dépend généralement pas des revenus du salarié, elle est fixe contrairement à la cotisation pour la sécu.

Les contrats de complémentaire santé qui proposent les remboursements les plus élevés sont aussi généralement les plus chers.

Les principales garanties d’une mutuelle santé

En matière d’assurance santé, les garanties optionnelles des mutuelles sont très nombreuses. Faites bien attention à comparer les mutuelles, et notamment les différentes formules proposées par les assureurs santé et à les choisir en fonction de vos besoins.

En général, les principales garanties d’une mutuelle santé sont les prises en charge :

Toutefois, selon les assureurs, cette liste peut encore s’allonger. Il est donc dans votre intérêt d’utiliser un comparateur de mutuelles comme LeLynx.fr afin de mettre en balance les offres de mutuelle santé en fonction des garanties appliquées.

La santé doit être prise au sérieux, n’attendez donc pas de tomber malade pour souscrire une complémentaire santé. Elle pourrait vous faire économiser beaucoup d’euros !

Assurance santé : à quoi a-t-on droit ?

En France, tout travailleur est affilié au Régime obligatoire de l’assurance maladie de la Sécurité sociale ou Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM).

Cette couverture permet de rembourser une partie des soins de santé (en général jusqu’à 70%) et de bénéficier du Tiers-Payant chez les professionnels de santé. Mais, il vous incombe de payer la différence. Pour les non travailleurs, il existe une autre couverture. C’est la Couverture Maladie Universelle (CMU) pour l’obtention de laquelle il faut pouvoir justifier d’une présence sur le territoire français de plus de trois mois.

Parce que la sécurité sociale ne couvre pas l’intégralité des dépenses de santé et que certains soins spécialisés sont très chers, la souscription à une assurance santé complémentaire peut s’avérer nécessaire.

Complémentaire santé : à quoi ça sert ?

L’assurance santé complémentaire ou mutuelle santé est totalement différente du Régime obligatoire de la Sécurité sociale.

Les avantages de la complémentaire santé

Volontaire, une souscription à cette couverture santé donne lieu à une meilleure prise en charge des soins de santé spécialisés, tels que :

  • Les soins ophtalmologiques (remboursement des lunettes de vue et des lentilles de contact)
  • Les soins dentaires

Avec l’assurance santé complémentaire, il vous suffit de déclarer votre médecin traitant auprès de votre assureur santé pour bénéficier de cette meilleure prise en charge.

Par ailleurs, si vous êtes régulièrement hospitalisé, veillez à préciser à votre compagnie d’assurance santé le lieu d’hospitalisation habituel afin de bénéficier des mêmes avantages.

Parce que les dépenses de santé peuvent rapidement mettre un ménage dans le rouge, la souscription à une mutuelle santé s’impose comme le complément idéal du Régime de sécurité sociale.

Avec une complémentaire santé, certaines de vos dépenses peuvent ainsi faire l’objet d’un remboursement intégral.

Bien comprendre son contrat d’assurance santé

Voici quelques conseils pour décrypter votre contrat assurance santé et ne pas vous engager à la légère.

Il existe 2 types de contrat d’assurance santé : individuel ou collectif. Il arrive souvent dans les entreprises que votre employeur vous propose d’adhérer à un contrat santé collectif.

Lorsqu’un contrat collectif est souscrit par l’employeur au profit de ses salariés, la souscription peut être étendue aux membres de la famille du salarié.

Les garanties de remboursement varient selon les contrats d’assurance. Du remboursement du seul ticket modérateur à la prise en charge totale ou partielle des dépenses, certains contrats proposent aussi des prestations supplémentaires.

Les niveaux de couverture proposés

Ainsi, on décompte 3 niveaux de couverture pour les frais de soins:

  • Une couverture basique : c’est le remboursement du ticket modérateur. C’est-à-dire la différence entre le coût total et la part assumée par la sécurité sociale.
  • Une couverture intermédiaire plus étendue qui vous permet notamment de bénéficier d’une meilleure prise en charge en cas d’hospitalisation.
  • Une couverture complète qui vous offre en général une meilleure prise en charge de toutes vos dépenses liées aux soins spécialisés.

D’une manière générale, tous les contrats d’assurance santé vous permettent d’être exonéré de l’avance des frais pharmaceutiques.

Comment marchent les remboursements ?

Vous trouvez en général sur votre contrat d’assurance santé un pourcentage de garantie. Ce taux se réfère directement à la sécurité sociale. En effet, la sécurité sociale ne prend en charge qu’un pourcentage du Tarif de Convention (TC) qu’elle fixe selon les actes médicaux.

Ex : Le TC fixé par la sécu pour une consultation chez un spécialiste est de 23 euros. La sécurité sociale prend en charge 70% de ces 23 euros, soit 16.10 euros, les 6.90 euros restants constituant le ticket modérateur.

Cependant, certains spécialistes ne respectent pas le Tarif de Convention de la sécurité sociale et pratiquent ainsi des dépassements d’honoraires.

Que se passe-t-il en cas de dépassements d’honoraires ?

Dans ce cas précis, non seulement vous devez payer les 6.90 euros de la sécu mais aussi les dépassements d’honoraires. Si la consultation coûte 92 euros, vous paierez sans assurance santé un montant de 75.90 euros.

L’intérêt d’une souscription à une assurance santé complémentaire est d’alléger voire d’annuler cette somme que vous devrez payer. Plus le pourcentage de garantie fourni par la mutuelle santé est élevé, moins vous payez. Selon l’exemple cité, avec une mutuelle santé offrant une garantie 200%, vous paierez 46 euros.

Avec une garantie 400%, vous ne payez rien.

Les tarifs et les prestations des contrats assurance santé varient d’une compagnie d’assurance à l’autre. Avant de vous engager, prenez le temps de comparer les différentes offres.