En continuant la navigation, vous acceptez les cookies. Ils nous permettent d'améliorer nos contenus pour vous proposer des services adaptés. En savoir plus

Comment les soins médicaux sont pris en charge ?

  • Plus de 300 devis mutuelle santé gratuits
  • Des remboursements adaptés à vos besoins
Mutuelle santé
Comparer
Comparer

Consultation chez un médecin généraliste, analyses biologiques et achat de médicaments sont autant de soins médicaux nécessaires pour être en bonne santé. Comment la Sécurité sociale rembourse ces actes ? Que prend en charge la mutuelle santé ?

Que sont les soins médicaux ?

Les soins médicaux ou soins de santé sont un ensemble d’actes thérapeutiques primaires nécessaires à toute personne. Ils ne nécessitent pas d’hospitalisation et peuvent aussi bien se pratiquer en clinique, en cabinet ou en centre de soin. Sont considérés comme des soins médicaux ou soins de ville :

  • la consultation d’un médecin généraliste ou spécialiste (dentiste, orthodontiste, opticien…) ;
  • la réalisation d’examens de radiologie ;
  • la consultation d’un psychiatre, neuropsychiatre ou neurologue ;
  • le recours aux services des auxiliaires médicaux (infirmières, masseur-kinésithérapeutes, orthophonistes…) ;
  • la consultation en médecine douce ;
  • l’achat de médicaments.

C’est la Sécurité sociale qui assure l’accès de tous à ces soins primaires en remboursant tout ou une partie des frais avancés pour ceux-ci.

Le remboursement des soins médicaux

Parmi les soins de santé, la consultation d’un médecin généraliste est l’un des mieux indemnisé par l’Assurance maladie. S’il s’agit d’un médecin que le patient consulte régulièrement, tous deux peuvent remplir un formulaire de médecin traitant pour que le malade soit mieux remboursé.

Dès l’âge de 16 ans, il est conseillé de choisir un médecin traitant. En cas d’absence de choix, la Sécurité sociale remboursera moins bien les consultations.

Le remboursement des consultations ou actes médicaux se fait en fonction de 2 facteurs :

  • la base de remboursement (BR) qui fixe le montant maximum pouvant être couvert par la Sécurité sociale ;
  • le taux de remboursement, exprimé en pourcentage qui limite souvent la prise en charge de la Sécurité sociale de 60% à 90% de la  base de remboursement.

La Sécurité sociale ne rembourse que très rarement l’intégralité des soins, le reste à payer est appelé ticket modérateur et peut être pris en charge par une mutuelle santé.

A savoir : pour toute consultation d’un médecin, le patient aura à payer, quelle que soit la hauteur de ses remboursements, une participation forfaitaire de 1€. Celle-ci s’applique à tous les soins médicaux comme les analyses en laboratoire de biologie.

Les femmes enceintes (après le 6ème mois de grossesse), les jeunes de moins de 18 ans et les bénéficiaires de la CMU (Couverture Maladie Universelle) complémentaire ou de l’ACS (Aide au paiement d’une Complémentaire Santé) sont exemptés de cette participation forfaitaire.

consultationtarif BRtaux de remboursementmontant remboursé *ticket modérateur*
généraliste (secteur 1)25€25€70%16,50€8,50€
généraliste (secteur 2)Honoraires libres23€70%15,10€X
spécialiste (secteur 1)46€46€70%31,20€14,80€
spécialiste (secteur 2)honoraires libres23€70%15,10€X
psychiatre, neuropsychiatre, neurologue (secteur 1)43,70€43,70€70%29,59€14,11€
psychiatre, neuropsychiatre, neurologue (secteur 2)honoraires libres37€70%24,90€X
cardiologue (secteur 1)49€49€70%33,30€15,70€
cardiologue (secteur 2)honoraires libres45,73€70%31,01€X
radiographie d’un membre27,50€27,50€70%18,25€9,25€
orthophoniste60€60€60%35€25€
podologue27€27€60%15,20€11,80€

* Les montants prennent en compte la participation forfaitaire restant à payer.

Le respect du parcours de soins coordonnés permet d’être mieux remboursé lors de la consultation d’un médecin spécialiste. Cependant, la Sécurité sociale laisse l’accès à certains d’entre eux. Ils peuvent être consultés directement, sans avoir vu le médecin traitant avant, il s’agit des :

  • gynécologues ;
  • ophtalmologues ;
  • stomatologues ;
  • psychiatres et neuropsychiatres (pour les patients de moins de 26 ans).

Le remboursement de ces consultations est fixé à 70% de la BR pour le régime général. Faire appel à une infirmière à domicile est remboursé à hauteur de 60% comme tous les soins médicaux pratiqués par les auxiliaires de soin.

Il existe des droits réservés aux patients souffrant d’une ALD (Affection Longue Durée). Ceux-ci sont pris en charge à 100% de la base de remboursement pour les soins médicaux et les traitements liés à leur pathologie, et peuvent bénéficier du tiers-payant.

Le remboursement des analyses

Les analyses en laboratoire sont des soins médicaux indispensables et sont réalisées dans des centres de soins médicaux, des cabinets en ville, en clinique ou à l’hôpital. La majeure partie des prélèvements sanguins ou non-sanguins sont remboursés par la Sécurité sociale à hauteur de 70% de la BR s’ils sont pratiqués par un médecin ou à 60% s’ils sont réalisés par une aide-soignante, un pharmacien ou tout autre praticien du domaine de la santé. Les prises de sang permettant de dépister le VIH sont, elles, prises en charge à 100%.

Si ces soins médicaux sont en partie ou totalement remboursés par la Sécurité sociale, il existe des analyses qui ne sont pas prises en charge, il s’agit de celles qui visent un composant en particulier dans le sang, urine ou tissu (fluor, mercure, plomb, fer…).

Le remboursement des médicaments

Les médicaments sont considérés comme des soins médicaux de première importance. Ils sont classés en fonction de leur nécessité pour le patient et de leur prix. Leur taux de remboursement est indiqué par des vignettes de couleur.

couleur de la vignetteimportance de l’accès au médicamenthauteur du remboursement
Blanche barréeprimordiale100%
Blanchemajeure ou importante65%
Bleuemodérée30%
Orangefaible15%

La prise en charge du ticket modérateur

Une fois que la Sécurité sociale a pris en charge sa part de remboursement, il reste à l’assuré un ticket modérateur à payer. Une mutuelle permet de rembourser le reste à charge. Celle-ci se base sur le tarif de convention de la Sécurité sociale.

En effet, toutes les mutuelles proposent de rembourser les soins médicaux au moins à 100% de la base de remboursement, il s’agit du minimum de prise en charge. Des formules plus complètes proposent de couvrir jusqu’à 400% de la BR.

consultationtarif d’exempleBRticket modérateurmutuelle à 100%mutuelle à 200%
généraliste (secteur 1)25€25€8,50€1€1€
généraliste (secteur 2)50€23€34,10€28€5€
spécialiste (secteur 1)28€28€14,80€1€1€
spécialiste (secteur 2)70€23€54,90€48€25€
psychiatre, neuropsychiatre, neurologue (secteur 1)43,70€43,70€14,11€1€1€
psychiatre, neuropsychiatre, neurologue (secteur 2)70€37€45,10€34€

 

1€
radiographie d’un membre27,50€27,50€9,25€1€1€
orthophoniste60€60€25€1€1€
podologue27€27€11,80€1€1€

Les analyses et médicaments, comme tous les soins médicaux, sont pris en charge par la mutuelle sur le même modèle.

soins médicaux

Les régimes spéciaux

Outre le régime général de la Sécurité sociale, de nombreux profils peuvent bénéficier d’un meilleur remboursement des soins médicaux. Le régime d’Alsace-Moselle, par exemple, prend en charge entre 10 et 20% de la base de remboursement de plus que le régime général.

Les personnes âgées bénéficiaires du FSV (Fond Spécial Vieillesse) ou de l’ASPA (Allocation de Solidarité pour les Personnes Agées) bénéficient eux aussi de taux de remboursement plus élevés sur les soins médicaux.

Les soins médicaux non pris en charge

La Sécurité sociale ne rembourse pas tous les actes, même à un faible taux. Qu’il s’agisse de soins médicaux de confort ou que la Sécurité sociale ne les considère pas comme essentiels, ces actes regroupent :

  • l’ostéopathie ;
  • la phytothérapie ;
  • la chiropractie ;
  • l’acupuncture.

Certains vaccins ainsi que de la plupart des moyens de contraception comme les préservatifs (masculins et féminins) ou certaines générations de pilules contraceptives ne sont pas pris en charge.

Astuce Malynx !

Une bonne mutuelle peut proposer des formules travaillées qui remboursent le recours aux médecines douces. Ces formules se déclinent souvent sous la forme de forfaits qui mettent un certain montant par an à disposition pour consulter ces praticiens.

En règle générale, pour les soins médicaux, une prise en charge de la mutuelle santé égale à 100% ou 200% de la base de remboursement est suffisante. Les forfaits de base proposant de tels taux sont moins chers, mais il reste intéressant de comparer les devis afin de trouver les meilleures garanties aux prix les plus attractifs.