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Consultation chez un médecin généraliste, analyses biologiques et achat de médicaments sont autant de soins médicaux nécessaires pour être en bonne santé. Comment la Sécurité sociale rembourse ces actes ? Que prend en charge la mutuelle santé ?
Les soins médicaux ou soins de santé sont un ensemble d’actes thérapeutiques nécessaires à toute personne. Il s’agit des actes dispensés par un médecin généraliste ou spécialiste au sein d’un cabinet médical, d’un centre de santé ou d’une clinique.
Sont considérés comme des soins médicaux ou soins de ville :
La Sécurité sociale assure l’accès de tous à ces soins primaires en remboursant la totalité ou une partie des frais avancés pour ceux-ci.
Le remboursement des consultations ou actes médicaux se fait en fonction de :
La Sécurité sociale ne rembourse que très rarement l’intégralité des soins, le reste à payer est appelé ticket modérateur et peut être pris en charge par une mutuelle santé.
Trois documents sont essentiels pour être correctement indemnisé :
Parmi les soins de santé, la consultation d’un médecin généraliste est l’un des actes les mieux indemnisé par l‘Assurance maladie. S’il s’agit d’un médecin que le patient consulte régulièrement, tous deux peuvent remplir un formulaire de médecin traitant pour que le malade soit mieux remboursé.
Pour toute consultation d’un médecin, le patient aura à payer, quelle que soit la hauteur de ses remboursements, une participation forfaitaire de 1€. Celle-ci s’applique à tous les soins médicaux comme les analyses en laboratoire de biologie.
En revanche, certaines personnes sont exemptés de cette participation forfaitaire :
Dès l’âge de 16 ans, il est conseillé de choisir un médecin traitant. Cette déclaration permet le déclenchement du parcours de soin. Cela assure une meilleure indemnisation. Par exemple, en consultant un spécialiste sans être recommandé par son médecin traitant, l’assuré sera moins bien remboursé.
Les montants indiqués ci-dessous ne vont valables que si vous avez déclaré un médecin traitant.
Consultation | Tarif | BR | Taux de remboursement | Montant remboursé * | Ticket modérateur* |
Généraliste secteur 1 ou généraliste adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée | 25€ ou honoraires avec dépassement maîtrisé | 25€ | 70% | 16,50€ | 8,50€ |
Généraliste secteur 2 | Honoraires libres | 23€ | 70% | 15,10€ | X |
Spécialiste secteur 1 ou spécialiste adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée | 25€ ou honoraires avec dépassement maîtrisé | 25€ | 70% | 16,50€ | 8,50€ |
Spécialiste secteur 2 | honoraires libres | 23€ | 70% | 15,10€ | X |
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue secteur 1 ou adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée | 39,70€ | 39,70€ | 70% | 26,79€ | 12,91€ |
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue secteur 2 | Honoraires libres | 39€ | 70% | 26,30€ | X |
Gynécologue et ophtalmologue secteur 1 | 28€ | 28€ | 70% | 18,60€ | 9,40€ |
Gynécologue et ophtalmologue (secteur 2) | Honoraires libres | 23€ | 70% | 15,10€ | X |
Cardiologue secteur 1 (hors parcours de soins) | 58€ (minimum) | 45,73€ | 70% | 21,01€ | 36,99€ (minimum) |
Cardiologue secteur 1 (hors parcours de soins) | Honoraires libres | 45,60€ | 60% | 21,01€ | X |
* Les montants prennent en compte la participation forfaitaire restant à payer.
Le respect du parcours de soins coordonnés permet d’être mieux remboursé lors de la consultation d’un médecin spécialiste. Néanmoins, certains spécialistes ne nécessitent pas un passage obligé chez le médecin traitant :
Les soins médicaux effectués par un auxiliaire médical sont remboursés à hauteur de 60% par la Sécurité sociale. Sont classés comme tels les :
Les analyses en laboratoire sont réalisées dans des centres de soins médicaux, des cabinets en ville, en clinique ou à l’hôpital. La majeure partie des prélèvements sanguins ou non-sanguins sont remboursés par la Sécurité sociale à hauteur de :
Les médicaments sont considérés comme des soins médicaux de première importance. Ils sont classés en fonction de leur nécessité pour le patient et de leur prix.
Catégorie de médicament | Hauteur du remboursement |
Irremplaçable et particulièrement cher | 100% |
Majeur ou important | 65% |
Modéré | 30% |
Préparations magistrale (PMR) | 65% |
Une fois que la Sécurité sociale a pris en charge sa part de remboursement, il reste à l’assuré un ticket modérateur à payer. Il s’agit finalement du reste à charge après l’indemnisation de l’Assurance maladie.
Une mutuelle permet de rembourser ce reste à charge. Celle-ci se base sur le tarif de convention de la Sécurité sociale.
En effet, toutes les mutuelles proposent de rembourser les soins médicaux au moins à 100% de la base de remboursement, il s’agit du minimum de prise en charge. Des formules plus complètes proposent de couvrir jusqu’à 400% de la BR.
Consultation | Tarif d’exemple | BR | Ticket modérateur | Mutuelle à 100% | Mutuelle à 200% |
généraliste (secteur 1) | 25€ | 25€ | 8,50€ | 1€ | 1€ |
généraliste (secteur 2) | 50€ | 23€ | 34,10€ | 28€ | 5€ |
spécialiste (secteur 1) | 28€ | 28€ | 14,80€ | 1€ | 1€ |
spécialiste (secteur 2) | 70€ | 23€ | 54,90€ | 48€ | 25€ |
psychiatre, neuropsychiatre, neurologue (secteur 1) | 43,70€ | 43,70€ | 14,11€ | 1€ | 1€ |
psychiatre, neuropsychiatre, neurologue (secteur 2) | 70€ | 37€ | 45,10€ | 34€ | 1€ |
radiographie d’un membre | 27,50€ | 27,50€ | 9,25€ | 1€ | 1€ |
orthophoniste | 60€ | 60€ | 25€ | 1€ | 1€ |
podologue | 27€ | 27€ | 11,80€ | 1€ | 1€ |
Les analyses et médicaments, comme tous les soins médicaux, sont pris en charge par la mutuelle sur le même modèle.
Outre le régime général de la Sécurité sociale, de nombreux profils peuvent bénéficier d’un meilleur remboursement des soins médicaux :
La Sécurité sociale ne rembourse pas tous les actes, même à un faible taux. Qu’il s’agisse de soins médicaux de confort ou que la Sécurité sociale ne les considère pas comme essentiels, ces actes regroupent principalement les actes de médecine douce :
Certains vaccins ainsi que de la plupart des moyens de contraception comme les préservatifs (masculins et féminins) ou certaines générations de pilules contraceptives ne sont pas pris en charge.
Une bonne mutuelle peut proposer des formules travaillées qui remboursent le recours aux médecines douces. Ces formules se déclinent souvent sous la forme de forfaits qui mettent un certain montant par an à disposition pour consulter ces praticiens.
En règle générale, pour les soins médicaux, une prise en charge de la mutuelle santé égale à 100% ou 200% de la base de remboursement est suffisante. Les forfaits de base proposant de tels taux sont moins chers, mais il reste intéressant de comparer les devis de mutuelle santé afin de trouver les meilleures garanties aux prix les plus attractifs.
Adeline est l'auteur de cette page. Pour en savoir plus sur notre équipe de rédaction, cliquez ici.