Comment les soins médicaux sont pris en charge ?

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Consultation chez un médecin généraliste, analyses biologiques et achat de médicaments sont autant de soins médicaux nécessaires pour être en bonne santé. Comment la Sécurité sociale rembourse ces actes ? Que prend en charge la mutuelle santé ?

Les conditions de remboursement des soins médicaux

Soins médicaux : définition

Les soins médicaux ou soins de santé sont un ensemble d’actes thérapeutiques nécessaires à toute personne. Il s’agit des actes dispensés par un médecin généraliste ou spécialiste au sein d’un cabinet médical, d’un centre de santé ou d’une clinique.

Sont considérés comme des soins médicaux ou soins de ville :

  • La consultation d’un médecin généraliste ou spécialiste (dentiste, orthodontiste, ophtalmologiste, etc.) ;
  • La réalisation d’examens de radiologie ;
  • La consultation d’un psychiatre, neuropsychiatre ou neurologue ;
  • Le recours aux actes paramédicaux dispensés par les auxiliaires médicales (infirmières, masseur-kinésithérapeutes, orthophonistes…) ;
  • L’achat de médicaments.

La Sécurité sociale assure l’accès de tous à ces soins primaires en remboursant la totalité ou une partie des frais avancés pour ceux-ci.

La prise en charge des soins médicaux

Le remboursement des consultations ou actes médicaux se fait en fonction de  :

  • La base de remboursement (BR) qui fixe le montant maximum pouvant être couvert par la Sécurité sociale ;
  • Le taux de remboursement, exprimé en pourcentage qui limite la prise en charge de la Sécurité sociale de 60% à 90% selon l’acte médical.

La Sécurité sociale ne rembourse que très rarement l’intégralité des soins, le reste à payer est appelé ticket modérateur et peut être pris en charge par une mutuelle santé.

Trois documents sont essentiels pour être correctement indemnisé :

  • La présentation de la carte vitale lors des soins médicaux dispensés ;
  • L’ordonnance dans le cas d’une consultation chez un médecin spécialiste, la réalisation d’une analyse ou d’un examen ou pour le retrait de médicaments ;
  • La feuille de soin qui est, désormais, transmise électroniquement à la Caisse primaire de l’assurance maladie (CPAM) de l’assuré.

Le remboursement des consultations médicales

Parmi les soins de santé, la consultation d’un médecin généraliste est l’un des actes les mieux indemnisé par l‘Assurance maladie. S’il s’agit d’un médecin que le patient consulte régulièrement, tous deux peuvent remplir un formulaire de médecin traitant pour que le malade soit mieux remboursé.

Pour toute consultation d’un médecin, le patient aura à payer, quelle que soit la hauteur de ses remboursements, une participation forfaitaire de 1€. Celle-ci s’applique à tous les soins médicaux comme les analyses en laboratoire de biologie.

En revanche, certaines personnes sont exemptés de cette participation forfaitaire :

  • Les femmes enceintes (après le 6ème mois de grossesse) ;
  • Les jeunes de moins de 18 ans ;
  • Les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire, la CSS, (anciennement CMU) ou de l’Aide médicale de l’Etat, l’AME.

Pourquoi déclarer un médecin traitant ?

Dès l’âge de 16 ans, il est conseillé de choisir un médecin traitant. Cette déclaration permet le déclenchement du parcours de soin. Cela assure une meilleure indemnisation. Par exemple, en consultant un spécialiste sans être recommandé par son médecin traitant, l’assuré sera moins bien remboursé.

La grille de remboursements des consultations médicales

Les montants indiqués ci-dessous ne vont valables que si vous avez déclaré un médecin traitant.

Consultation Tarif BR Taux de remboursement Montant remboursé * Ticket modérateur*
Généraliste secteur 1 ou généraliste adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée 25€ ou honoraires avec dépassement maîtrisé 25€ 70% 16,50€ 8,50€
Généraliste secteur 2 Honoraires libres 23€ 70% 15,10€ X
Spécialiste secteur 1 ou spécialiste adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée 25€ ou honoraires avec dépassement maîtrisé 25€ 70% 16,50€ 8,50€
Spécialiste secteur 2 honoraires libres 23€ 70% 15,10€ X
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue secteur 1 ou adhérant à l’option de pratique tarifaire maîtrisée 39,70€ 39,70€ 70% 26,79€ 12,91€
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue secteur 2 Honoraires libres 39€ 70% 26,30€ X
Gynécologue et ophtalmologue secteur 1 28€ 28€ 70% 18,60€ 9,40€
Gynécologue et ophtalmologue (secteur 2) Honoraires libres 23€ 70% 15,10€ X
Cardiologue secteur 1 (hors parcours de soins) 58€ (minimum) 45,73€ 70% 21,01€ 36,99€ (minimum)
Cardiologue secteur 1 (hors parcours de soins) Honoraires libres 45,60€ 60% 21,01€ X

* Les montants prennent en compte la participation forfaitaire restant à payer.

Le respect du parcours de soins coordonnés permet d’être mieux remboursé lors de la consultation d’un médecin spécialiste. Néanmoins, certains spécialistes ne nécessitent pas un passage obligé chez le médecin traitant :

Il existe des droits réservés aux patients souffrant d’une ALD (Affection Longue Durée). Ceux-ci sont pris en charge à 100% de la base de remboursement pour les soins médicaux et les traitements liés à leur pathologie, et peuvent bénéficier du tiers-payant.

Les soins médicaux dispensés par les auxiliaires

Les soins médicaux effectués par un auxiliaire médical sont remboursés à hauteur de 60% par la Sécurité sociale. Sont classés comme tels les :

A savoir
Une franchise médicale de 50 centimes est à la charge de l’assuré lors d’une consultation chez un auxiliaire.

Le remboursement des autres soins médicaux

Le remboursement des analyses

Les analyses en laboratoire sont réalisées dans des centres de soins médicaux, des cabinets en ville, en clinique ou à l’hôpital. La majeure partie des prélèvements sanguins ou non-sanguins sont remboursés par la Sécurité sociale à hauteur de :

  • 70% de la BR s’ils sont pratiqués par un médecin, chirurgien-dentiste ou une sage-femme ;
  • 60% s’ils sont réalisés par une aide-soignante, un pharmacien ou tout autre praticien du domaine de la santé, comme les directeurs de laboratoire non médecins ;
  • 100% s’il s’agit d’un dépistage du VIH et de l’hépatite C..
Si ces soins médicaux sont en partie ou totalement remboursés par la Sécurité sociale, il existe des analyses qui ne sont pas prises en charge. Il  s’agit de celles qui visent un composant en particulier dans le sang, urine ou tissu (fluor, mercure, plomb, fer…).

Le remboursement des médicaments

Les médicaments sont considérés comme des soins médicaux de première importance. Ils sont classés en fonction de leur nécessité pour le patient et de leur prix.

Catégorie de médicament  Hauteur du remboursement
Irremplaçable et particulièrement cher 100%
Majeur ou important 65%
Modéré 30%
Préparations magistrale (PMR) 65%

Soin médicaux et ticket modérateur

Une fois que la Sécurité sociale a pris en charge sa part de remboursement, il reste à l’assuré un ticket modérateur à payer. Il s’agit finalement du reste à charge après l’indemnisation de l’Assurance maladie.

Une mutuelle permet de rembourser ce reste à charge. Celle-ci se base sur le tarif de convention de la Sécurité sociale.

En effet, toutes les mutuelles proposent de rembourser les soins médicaux au moins à 100% de la base de remboursement, il s’agit du minimum de prise en charge. Des formules plus complètes proposent de couvrir jusqu’à 400% de la BR.

Consultation Tarif d’exemple BR Ticket modérateur Mutuelle à 100% Mutuelle à 200%
généraliste (secteur 1) 25€ 25€ 8,50€ 1€ 1€
généraliste (secteur 2) 50€ 23€ 34,10€ 28€ 5€
spécialiste (secteur 1) 28€ 28€ 14,80€ 1€ 1€
spécialiste (secteur 2) 70€ 23€ 54,90€ 48€ 25€
psychiatre, neuropsychiatre, neurologue (secteur 1) 43,70€ 43,70€ 14,11€ 1€ 1€
psychiatre, neuropsychiatre, neurologue (secteur 2) 70€ 37€ 45,10€ 34€ 1€
radiographie d’un membre 27,50€ 27,50€ 9,25€ 1€ 1€
orthophoniste 60€ 60€ 25€ 1€ 1€
podologue 27€ 27€ 11,80€ 1€ 1€

Les analyses et médicaments, comme tous les soins médicaux, sont pris en charge par la mutuelle sur le même modèle.

soins médicaux

Le remboursement des soins médicaux pour les régimes spéciaux

Outre le régime général de la Sécurité sociale, de nombreux profils peuvent bénéficier d’un meilleur remboursement des soins médicaux :

  • Les personnes âgées bénéficiaires du FSV (Fond Spécial Vieillesse) ou de l’ASPA (Allocation de Solidarité pour les Personnes Agées) bénéficient eux aussi de taux de remboursement plus élevés sur les soins médicaux. Par exemple, les consultations chez les praticiens, comme un médecin généraliste, sont remboursées à 80% ;
  • Le régime d’Alsace-Moselle permet également une meilleure indemnisation. A titre d’exemple, la consultation chez un médecin spéciale est prise en charge à hauteur de 90%.

Les soins médicaux non pris en charge

La Sécurité sociale ne rembourse pas tous les actes, même à un faible taux. Qu’il s’agisse de soins médicaux de confort ou que la Sécurité sociale ne les considère pas comme essentiels, ces actes regroupent principalement les actes de médecine douce :

  • L’ostéopathie ;
  • La phytothérapie ;
  • La chiropractie ;
  • L’acupuncture.

Certains vaccins ainsi que de la plupart des moyens de contraception comme les préservatifs (masculins et féminins) ou certaines générations de pilules contraceptives ne sont pas pris en charge.

L’intérêt de souscrire une mutuelle santé

Une bonne mutuelle peut proposer des formules travaillées qui remboursent le recours aux médecines douces. Ces formules se déclinent souvent sous la forme de forfaits qui mettent un certain montant par an à disposition pour consulter ces praticiens.

En règle générale, pour les soins médicaux, une prise en charge de la mutuelle santé égale à 100% ou 200% de la base de remboursement est suffisante. Les forfaits de base proposant de tels taux sont moins chers, mais il reste intéressant de comparer les devis de mutuelle santé afin de trouver les meilleures garanties aux prix les plus attractifs.

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