Orthophoniste : quel remboursement par la mutuelle santé ?

En résumé

✓  La Sécurité sociale rembourse l’orthophoniste à 60 % du tarif conventionnel, sur prescription médicale.

✓  Votre mutuelle santé prend en charge le ticket modérateur (40 %), pour un reste à charge souvent nul.

✓  En ALD, complémentaire santé solidaire, accident du travail ou grossesse, les séances sont remboursées à 100 %.

Quand aller consulter un orthophoniste ?

Les orthophonistes sont des professionnels de santé appartenant à la catégorie des auxiliaires médicaux. Ils interviennent uniquement sur prescription du médecin traitant ou d’un médecin spécialiste (phoniatre, ORL…) pour agir sur les troubles de la voix, de la parole, de la respiration ou encore de la déglutition. Lors de la première rencontre avec un patient, il établit un bilan orthophonique et prévoit une rééducation orthophonique adaptée aux troubles constatés.

Bien qu’il accompagne principalement les enfants, consulter un orthophoniste est également nécessaire pour les adultes ayant un handicap ou une malformation. Le rôle de l’orthophoniste est de concevoir un programme de rééducation adapté à chaque patient, parfois de manière ludique, en collaboration avec le patient.

Le bilan orthophonique

Le bilan orthophonique est réalisé lors de la 1^ère rencontre entre l’orthophoniste et le patient si le motif de la consultation n’est pas encore établi. Le praticien va alors chercher à définir le trouble à l’aide de différentes questions sur le quotidien et le parcours de santé de la personne.

Dans un second temps, l’orthophoniste va observer attentivement le comportement du patient (et de son entourage), sa façon de communiquer, sa morphologie et sa motricité. Le bilan orthophonique sert alors au professionnel de santé à réaliser un diagnostic complet et planifier une rééducation orthophonique adaptée.

La rééducation orthophonique

La rééducation orthophonique est le 2^ème aspect du travail d’un orthophoniste, qui correspond à la prise en charge des troubles du patient. De manière générale, le médecin traitant aura adressé un courrier demandant un bilan orthophonique avec « suivi de rééducation si nécessaire », laissant l’orthophoniste déterminer le traitement le mieux adapté au patient et à sa pathologie.

La rééducation orthophonique peut être « pratique » (travail de l’écrit, stratégies d’apprentissage positives, mise en place d’outils tenant compte du déficit, adoption de moyens de compensation…) ou bien « émotionnelle » (donner au patient le plaisir d’écrire et de lire, lutter contre l’angoisse liée aux troubles, acceptation du handicap sans dévalorisation, orientation vers une thérapie spécifique en complément).

Tarifs et prise en charge des séances de rééducation orthophonique

Le prix des orthophonistes est strictement encadré par la Sécurité sociale et ne peuvent pas faire l’objet de dépassement d’honoraires ou d’honoraires libres de la part des praticiens. Les séances de soin sont prises en charge par la Sécurité sociale (sur la base de remboursement conventionnelle) uniquement si elles ont été prescrites par le médecin traitant. La mutuelle santé se chargera de rembourser le ticket modérateur à l’assuré, qui bénéficiera alors d’une prise en charge complète des frais engagés.

La grille de tarifs doit être affichée de manière visible et lisible dans la salle d’attente du cabinet d’orthophoniste.

Les tarifs déterminés par l’acte médical d’orthophonie (AMO)

A chaque soin, bilan ou séance de rééducation pouvant être réalisé par un orthophoniste est associé un code appelé AMO (acte médical d’orthophonie). Ce code figure sur les feuilles de soins papier ou dématérialisées délivrées par le praticien.

L’AMO est un coefficient multiplicateur de 2,50 en France métropolitaine et de 2,62 dans les départements d’outre-mer (DOM). Concrètement, un AMO 10 sera multiplié par 2,50 pour obtenir le prix de la prestation de santé. De manière générale, les tarifs d’orthophonie oscillent entre un AMO 5 soit 12,50 € (5 x 2,50) et un AMO 30, soit 75 € (30 x  2,50).

Dans son bilan orthophonique, l’orthophoniste va détermine les actes de rééducation (qui peuvent être multiples) à effectuer. Le code AMO de chaque prestation de santé est alors additionné. Un AMO élevé, plus le coût des soins par l’orthophoniste seront importants.

Grille de tarifs des actes médicaux d’orthophonie

Cette grille ne comporte pas la totalité des actes d’orthophonie pouvant être exécutés par un orthophoniste. Consulter la grille tarifaire dans un cabinet pour une liste exhaustive.

Prix et remboursement d’un bilan orthophonique

Le coût d’un bilan orthophonique classique est de 60 €. Il est pris en charge à hauteur de 60% par l’Assurance maladie (soit 36 €), uniquement lorsque ce bilan a été prescrit par le médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés.

C’est la complémentaire santé qui se chargera de rembourser le ticket modérateur, c’est-à-dire les 40% restant (24 €). Parce que le prix d’un bilan orthophonique est fixe et ne peut pas faire l’objet d’un dépassement d’honoraires, une mutuelle santé dont la couverture est de 100% (le minimum qu’il est possible de souscrire) est suffisante pour obtenir un remboursement de bilan orthophonique total.

Grille de tarifs des bilans orthophoniques

Bien qu’une couverture minimum d’assurance santé soit nécessaire pour bénéficier d’un remboursement complet des frais d’orthophoniste, tous les postes de santé ne bénéficient pas du même encadrement de tarifs. Il est donc important de prendre le temps de trouver la meilleure mutuelle santé en comparant les offres disponibles sur le marché avant de souscrire un contrat.