Le remboursement d’un médecin conventionné secteur 1

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Les tarifs pratiqués par un médecin conventionné secteur 1 ont pour objectif de faciliter l’accès aux soins pour tous. Par ailleurs, en consultant cette catégorie de professionnels, l’assuré est davantage pris en charge par l’Assurance maladie. Quels sont les tarifs et le niveau de remboursement d’un médecin secteur 1 ? Pourquoi la souscription d’une mutuelle santé est-elle néanmoins avantageuse ?

C’est quoi un médecin conventionné secteur 1 ?

Il s’agit d’un médecin adhérent à la convention nationale établie entre les professionnels de santé et la Sécurité sociale. Il existe deux catégories : secteur 1 et 2.

Un médecin conventionné secteur 1 applique des tarifs conventionnés, c’est-à-dire des montants fixes. Contrairement à un praticien de secteur 2, les médecins n’appliquent pas de dépassements d’honoraires, à quelques exceptions près.

Un médecin conventionné en secteur 1 peut-il pratiquer des dépassements d’honoraires ?

Un médecin conventionné secteur 1 avec droit permanent à dépassement n’existe pas. Un professionnel de secteur 1 s’engage à ne pas appliquer des dépassements d’honoraires. Cependant, lorsque le patient exprime une demande particulière, le médecin est autorisé à pratiquer un dépassement. Ce dernier n’est alors pas pris en charge par l’Assurance maladie.

Si un professionnel de santé souhaite appliquer des honoraires libres, il peut opter pour l’Optam, l’option pratique tarifaire maîtrisée. Un médecin adhérant à cette option n’est plus catégorisé secteur 1, mais 2. Il n’existe donc pas de médecin conventionné secteur 1 avec Optam.

Quels sont les tarifs de consultation d’un médecin conventionné secteur 1 ?

Qu’il s’agisse d’un médecin généraliste ou spécialiste, un médecin conventionné secteur 1 s’engage à respecter les tarifs de la Sécurité sociale. C’est à partir de ces tarifs que l’Assurance maladie prend en charge les frais médicaux des assurés.

Médecin

Tarif de consultation

Base de remboursement

Taux de remboursement

Montant pris en charge par l’Assurance maladie*

Médecin traitant

Médecin généraliste

25 €

25 €

70 %

16,50 €

Médecin spécialiste

25 €

25 €

70 %

16,50 €

Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue

45,20 €

45,20 €

70 %

30,64 €

Votre médecin traitant vous oriente vers un autre médecin

Médecin généraliste

30 €

30 €

70 %

20 €

Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue

30 €

30 €

70 %

20 €

Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue

50,20 €

50,20 €

70 %

34,14 €

Cardiologue

51 €

51 €

70 %

34,70 €

*Participation forfaitaire de 1 € appliquée

Les téléconsultations sont prises en charge de la même manière qu’un rendez-vous physique.

Les tarifs de consultation des médecins conventionnés secteur 1 pour les enfants

Médecin

Tarif de consultation

Base de remboursement

Taux de remboursement

Montant pris en charge par l’Assurance maladie*

Médecin généraliste : enfant de moins de 6 ans 

30 €

30 €

70 %

21 €

Médecin généraliste :  enfant de 6 à 16 ans 

25 €

25 €

70 %

17,50 €

Pédiatre : 0 à 2 ans

37 €

37 €

70 %

25,90 €

Pédiatre : 2 et 6 ans

32 €

32 €

70 %

22,40 €

Pédiatre : 6 à 16 ans

28 €

28 €

70 %

19,60 €

Médecin spécialiste

30 €

30 €

70 %

21 €

Psychiatre

53,20 €

53,20 €

70 %

37,24 €

Neurologue

50,20 €

50,20 €

70 %

35,14 €

Cardiologue

51 €

51 €

70 %

35,70 €

Comment est remboursée une consultation d’un médecin conventionné secteur 1 ?

remboursement médecin secteur 1

En consultant un médecin conventionné secteur 1, vous serez mieux remboursé par l’Assurance maladie, qu’un professionnel secteur 2.

En effet, le montant de la base de remboursement sur lequel s’appuie la Sécu est généralement le même que le prix d’une consultation. Par conséquent, le niveau de remboursement est supérieur comparé à celui d’un médecin en secteur 2 ou non conventionné.

Le remboursement d’un médecin conventionné secteur 1 dépend de deux facteurs :

Le parcours de soins coordonnés permet une prise en charge maximale c’est-à-dire à hauteur de 70 %. Si vous êtes affilié au régime local Alsace-Moselle, vous êtes soumis à un taux de remboursement supérieur.

Le remboursement hors parcours de soins coordonnés

Si vous consultez certains spécialistes conventionnés en secteur 1 sans avoir préalablement consulté votre médecin traitant, l’Assurance maladie ne prendra en charge que 30 % du montant de la base de remboursement.

Médecin

Tarif de consultation

Base de remboursement

Montant pris en charge*

Médecin généraliste

25 €

25 €

6,50 €

Médecin spécialiste

35 € (max)

25 €

6,50 €

Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue

58,99 € (max)

45,20 €

12,56 €

Cardiologue

60 € (max)

47,73 €

13,32 €

*Participation forfaitaire de 1 € appliquée
Source : Ameli

En revanche, quelques médecins spécialistes peuvent être consultés en accès direct, sans recommandation du médecin traitant. Ces consultations permettent aux assurés d‘être remboursés à 70% uniquement s’ils ont effectué une déclaration de médecin traitant.

Dans le cas contraire, où aucune déclaration de médecin traitant n’a été effectuée, les consultations de spécialistes secteur 1 en accès direct sont prises en charge à hauteur de 30 %

Médecin

Tarif de consultation

Base de remboursement

Taux de remboursement

Montant pris en charge par l’Assurance maladie*

Vous avez déclaré un médecin traitant

Gynécologue obstétrique, ophtalmologue, stomatologue

30 €

30 €

70 %

20 €

Gynécologue médical

32 €

32 €

70 %

21,40 €

Psychiatre, neuropsychiatre

50,20 €

50,20 €

70 %

34,14 €

Vous n’avez pas déclaré de médecin traitant

Gynécologue obstétrique, ophtalmologue, stomatologue

35 €

25 €

30 %

6,50 €

Gynécologue médical

 

27,10 €

30 %

7,10 €

Psychiatre, neuropsychiatre

58,99 €

45,10 €

30 %

12,56 €

*Participation forfaitaire de 1 € appliquée

Médecin conventionné secteur 1 et CSS

Grâce à la Complémentaire santé solidaire (CSS), anciennement CMU, les bénéficiaires sont entièrement pris en charge lorsqu’ils consultent un médecin conventionné secteur 1. Pour cela, il suffit de passer par son médecin traitant avant tout rendez-vous avec un autre professionnel et de présenter sa carte vitale.

Cela est également valable pour les personnes déclarées en affection de longue durée (ALD) ainsi que pour les bénéficiaires de l’Aide médicale d’État (AME).  

Pourquoi souscrire une mutuelle santé pour le remboursement d’un médecin conventionné en secteur 1 ?

Malgré la prise en charge de l’Assurance maladie des consultations des médecins conventionnés en secteur 1, les assurés se retrouvent avec un reste à charge, appelé ticket modérateur. Par exemple pour un médecin généraliste dont le prix de consultation est 25 €, l’Assurance maladie rembourse 16,50 €. Il reste alors 8,50 € (avec la participation forfaire de 1 €) à la charge de l’assuré.

C’est à ce moment-là qu’une mutuelle santé intervient. Elle vient compléter la prise en charge de l’Assurance maladie. En fonction du niveau d’indemnisation de la mutuelle santé, il est possible d’être totalement remboursé, sauf pour la participation forfaitaire. Cette dernière n’est jamais prise en charge par une mutuelle.

Exemple de remboursement avec une mutuelle à 100% 

 

Ophtalmologue  

Médecin généraliste  

Tarif de consultation

30 €

25 €

Base de remboursement

30 €

25 €

Taux de remboursement

70 %

70 %

Prise en charge par l’Assurance maladie *

20 €

16,50 €

Ticket modérateur

10 €

8,5 €

Montant maximal remboursé par la mutuelle

30 €

25 €

Remboursement final de la mutuelle

10 €

8,5 €

Reste à charge de l’assuré

0 €

0 €

*Participation forfaitaire déduite