L’ergothérapie est rarement remboursée par la Sécurité sociale, sauf cas très spécifiques.
Certaines mutuelles santé proposent un remboursement partiel ou forfaitaire des séances d’ergothérapie.
Une prescription médicale et des justificatifs sont souvent nécessaires pour bénéficier d’une prise en charge.
Quelles sont les conditions de remboursement d’un ergothérapeute par la Sécurité sociale ?
En France, l’ergothérapie est généralement exercée en secteur libéral non conventionné, ce qui signifie que les consultations ne figurent pas dans la nomenclature des actes pris en charge par l’Assurance maladie. Autrement dit, pour une grande majorité de patients qui consultent un ergothérapeute libéral, aucun remboursement n’est prévu par la Sécurité sociale, même avec une prescription médicale.
C’est une différence notable avec d’autres professionnels paramédicaux, comme les kinésithérapeutes ou orthophonistes, dont les actes sont encadrés et remboursés par l’Assurance maladie.
Le remboursement de l’ergothérapeute dans le cas d’une ALD et d’un handicap
Des exceptions existent toutefois, notamment pour certains patients. Lorsque l’ergothérapie est pratiquée dans un établissement conventionné, comme un Centre médico-psycho-pédagogique (CMPP), un centre de rééducation fonctionnelle ou une structure médico-sociale accueillant des enfants ou adultes en situation de handicap, le remboursement peut être pris en charge à 100 %.
C’est également le cas pour les patients ayant déclaré une affection longue durée (ALD). Dès lors que les séances d’ergothérapie font partie du traitement de l’ALD, elles sont entièrement remboursées.
L’ergothérapie est fréquemment prescrite pour les enfants atteints de troubles DYS (dyslexie, dyspraxie, dysphasie), d’autisme ou de polyhandicap. Dans ce contexte, le remboursement de l’ergothérapeute est possible dans le cadre d’un dossier MDPH (Maison Départementale pour les Personnes Handicapées), tout en respectant le parcours de soins coordonné. Il peut s’accompagner d’aides financières (allocation AEEH, PCH) ou d’une orientation vers un CMPP.
Les mutuelles familiales proposent aussi des forfaits spécifiques enfants incluant l’ergothérapie dans un panier de soins élargi.
La prise en charge de l’ergothérapie pour les personnes âgées
Chez les seniors, l’ergothérapie est souvent utilisée pour favoriser le maintien à domicile, via des évaluations de l’environnement ou des conseils pour aménager le logement. Ces prestations ne sont pas remboursées par la Sécurité sociale, mais peuvent faire l’objet d’un remboursement partiel par la mutuelle, notamment dans les formules santé senior ou dépendance.
En revanche, si des séances d’ergothérapie sont dispensées à la suite d’une hospitalisation dans un établissement public, elles font l’objet d’un remboursement de l’Assurance maladie.
Pour une prise en charge régulière (par exemple, une séance hebdomadaire pour un enfant DYS), le budget peut rapidement atteindre plusieurs centaines d’euros par mois. Dans ce cas-là, la mutuelle peut réduire ce reste à charge.
La mutuelle rembourse-t-elle les séances d’ergothérapie ?
Oui, certaines mutuelles incluent le remboursement de l’ergothérapeute !
Face à l’absence ou à la faiblesse de prise en charge par la Sécurité sociale, certaines mutuelles santé ont fait le choix d’inclure les soins d’ergothérapie dans leurs garanties complémentaires, en particulier dans les formules médecines douces ou bien-être. Ces formules prévoient souvent un forfait annuel pour couvrir ce type d’actes.
Ce remboursement peut également relever d’une démarche préventive, par exemple pour accompagner des enfants en difficulté scolaire. Les mutuelles seniors proposent aussi, dans cette même logique de prévention, des niveaux de prise en charge plus élevés pour l’ergothérapie.
Quel niveau de remboursement peut-on espérer ?
Les remboursements proposés par les mutuelles peuvent prendre deux formes :
- Un forfait annuel (par exemple, 100 à 300 € par an), utilisable librement sur les consultations non prises en charge par la Sécurité sociale, comme l’ergothérapie.
- Un remboursement par séance plafonné (par exemple, 25 € ou 30 € par acte, dans la limite d’un certain nombre de séances).
Il est important de noter que le niveau de remboursement dépend de la formule choisie. Les contrats d’entrée de gamme n’incluent généralement pas cette garantie, tandis que les formules plus complètes et plus coûteuses proposent une meilleure couverture.
Vous avez besoin de séances d’ergothérapie ? N’hésitez pas à comparer les devis de mutuelles pour trouver un contrat qui réduit vos frais de santé.
Si vous ou un membre de votre famille devez consulter un ergothérapeute de manière fréquente, il est recommandé de choisir une mutuelle santé qui propose une garantie dédiée aux soins non remboursés, avec un forfait suffisamment élevé pour couvrir plusieurs séances par mois. Il est aussi utile de vérifier si la mutuelle exige une prescription médicale pour activer cette garantie, car certaines y conditionnent le remboursement.
Quelles sont les démarches pour obtenir le remboursement d’un ergothérapeute ?
La prescription médicale
Certaines mutuelles exigent une ordonnance médicale pour rembourser les séances d’ergothérapie. Cette prescription peut être faite par un médecin généraliste, un neurologue, un psychiatre ou un pédiatre. Elle permet de justifier le besoin thérapeutique et peut être utile en cas de contrôle ou de demande de prise en charge dans un cadre réglementé (ALD, MDPH, etc.).
Même si la prescription n’est pas systématiquement demandée, il est fortement conseillé de l’obtenir, pour plus de sécurité.
L’envoi des documents
Le remboursement par la mutuelle nécessite généralement une facture détaillée de l’ergothérapeute, précisant la date, la nature de la séance et le montant réglé. Certains professionnels fournissent également une feuille de soins, mais ce n’est pas obligatoire dans le cadre d’un acte non remboursé par l’Assurance maladie.
Il est également possible de demander un devis préalable pour anticiper le coût total du suivi et vérifier auprès de la mutuelle la part éventuellement prise en charge.
Vous n’avez plus qu’à adresser l’ensemble de ces justificatifs à votre mutuelle, via l’espace client, l’application mobile ou par courrier.
Comment trouver une mutuelle qui rembourse bien l’ergothérapie ?
Utilisez un comparateur de mutuelles
Pour choisir une mutuelle adaptée à vos besoins en ergothérapie, il est conseillé d’utiliser un comparateur en ligne, comme LeLynx.fr. Ce type d’outil permet d’identifier en quelques minutes les contrats proposant une prise en charge des soins non remboursés, et de comparer les montants forfaitaires, les plafonds annuels et les conditions d’accès.
Cela vous évite de décortiquer les garanties ligne par ligne, et vous aide à faire le meilleur choix selon votre profil et votre budget.
Lisez les garanties « médecines douces » ou « actes hors nomenclature »
Dans les tableaux de garanties de santé, l’ergothérapie figure parfois dans la rubrique « médecines alternatives » ou « soins non remboursés par la Sécurité sociale ». Il faut donc vérifier attentivement ces lignes, car toutes les mutuelles ne l’incluent pas explicitement.
Les contrats haut de gamme sont plus susceptibles d’offrir une couverture généreuse, tandis que les formules d’entrée de gamme peuvent ne rien prévoir.
Vérifiez les plafonds et conditions de remboursement
Enfin, il est essentiel de prêter attention aux plafonds annuels ou mensuels : un forfait de 100 € par an peut s’avérer insuffisant si vous avez besoin de séances régulières. De plus, certaines mutuelles imposent un délai de carence ou une prescription médicale obligatoire, qu’il vaut mieux anticiper.
Foire aux questions (FAQ)
Est-ce que l’ergothérapeute est pris en charge ?
En libéral, les séances d’ergothérapie ne sont généralement pas remboursées par la Sécurité sociale. Des exceptions existent dans certaines structures publiques ou médico-sociales (CMPP, centre de rééducation), souvent dans le cadre d’un forfait global ou d’une ALD.
Quel est le prix d’une séance d’ergothérapie ?
En dehors des structures publiques, les séances en libéral sont à la charge du patient. Les tarifs peuvent varier selon la région, le professionnel et la durée de la séance, mais il faut généralement compter entre 50 et 70 € la consultation.
Comment financer des séances d’ergothérapie ?
Vous pouvez financer ces séances grâce à une mutuelle santé prévoyant un forfait pour les soins non remboursés par la Sécurité sociale. Des aides comme l’AEEH (Allocation d’Éducation de l’Enfant Handicapé), la PCH (Prestation de Compensation du Handicap) peuvent aussi contribuer au financement dans le cadre d’un dossier MDPH.
Est-ce qu’il faut une ordonnance pour consulter un ergothérapeute ?
Une ordonnance n’est pas obligatoire pour consulter, mais certaines mutuelles l’exigent pour rembourser tout ou partie des séances. Elle est également nécessaire dans le cadre d’une prise en charge par un établissement de santé public ou d’un dossier MDPH.