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Pédiatre : quel remboursement des soins pédiatriques ?

Julien Prioux - mis à jour le

Dès le plus jeune âge, un suivi médical est nécessaire pour s’assurer du bon développement de l’enfant. Un pédiatre va intervenir dès les premiers jours d’un nourrisson et l’accompagner jusqu’à l’adolescence. Comment ce suivi est-il pris en charge par l’Assurance maladie et la mutuelle santé ? Explications.

Qu’est-ce qu’un pédiatre ?

Un pédiatre est un médecin spécialisé dans le suivi du développement physiologique et psychologique des enfants et des adolescents. L’intervention d’un pédiatre ne se limite ainsi pas aux nourrissons ou aux enfants en bas âge et concerne la santé des enfants de la naissance à 18 ans. Le pédiatre est également présent auprès de la famille de l’enfant pour la conseiller et la rassurer.

Avant de consulter un pédiatre ou un neuropédiatre, il est utile de se renseigner auprès du médecin de famille pour être dirigé vers le bon spécialiste.

Qu’est-ce que soigne un pédiatre ?

Le pédiatre intervient sur 4 fonctions principales : la prévention, le dépistage, le traitement et la rééducation. Au cours de la surveillance de la croissance de l’enfant, il se charge de veiller à sa bonne vaccination, au suivi de son régime alimentaire ainsi qu’au dépistage et au traitement des différentes affections. Le suivi médical de l’enfant a lieu au cours d’examens obligatoires devant être réalisés dès la semaine de la naissance du nourrisson jusqu’à ses 6 ans.

A noter, un pédiatre n’est pas apte à réaliser de circoncision sur un bébé, qui est une opération chirurgicale devant être effectuée par un médecin spécialisé dans un hôpital. La consultation d’un pédiatre en amont d’une circoncision est cependant une possibilité.

Qu’est-ce qu’un neuropédiatre ?

Un neuropédiatre est un médecin spécialiste du traitement des maladies cérébrales et vertébrales de l’enfant. Il va ainsi traiter des troubles comme la dyslexie ou l’hyperactivité et intervenir sur des problèmes plus graves (spina bifida, épilepsie…). L’autisme n’est par contre pas du ressort de la neuropédiatrie, mais de celui de la psychiatrie.

remboursement pediatre

Comment est remboursée la consultation chez un pédiatre ?

Comme chez les autres spécialités de médecins, il existe des pédiatres conventionnés de secteur 1, qui alignent leurs prix sur le tarif de base de la Sécurité sociale, et des pédiatres de secteur 2, dont les honoraires sont libres et peuvent ainsi pratiquer le dépassement d’honoraires.

Le coût d’une consultation chez un pédiatre va également varier en fonction de l’âge de l’enfant. Le coût d’une consultation sera ainsi plus élevé pour un enfant de moins de 6 ans par rapport à un enfant entre 6 et 16 ans.

La prise en charge du pédiatre par la Sécurité sociale

L’Assurance maladie (CPAM) prend en charge à hauteur de 70% de la base de remboursement de la Sécurité sociale le coût d’une consultation chez un pédiatre. Cette base de remboursement est de 32€ pour un enfant de moins de 6 ans et de 28€ pour un enfant entre 6 et 16 ans (voir tableau ci-dessous).

Le remboursement du pédiatre par la mutuelle

Une mutuelle santé à 100% va prendre en charge le ticket modérateur, c’est-à-dire les 30% restant à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale (70%). Cette prise en charge sera uniquement suffisante pour la consultation d’un pédiatre de secteur 1.

Lorsque le pédiatre consulté pratique le dépassement d’honoraires, une mutuelle dont le niveau de remboursement est faible ne sera pas suffisante. En effet, l’Assurance maladie prend uniquement en compte la base de remboursement de la Sécurité sociale et non les frais réels. Ainsi, les 70% de prise en charge de la CPAM ne concernent pas les dépassements d’honoraires. Pour bénéficier d’un remboursement complet des frais réels engagés, une couverture supérieure à 100% sera nécessaire.

Ainsi, la prise en charge possible par une mutuelle santé des frais de pédiatrie va en grande partie dépendre du niveau de remboursement choisi par l’assuré. Il est donc important de choisir la meilleure mutuelle pour couvrir la totalité de la famille.

Tarifs d’un pédiatre pour les moins de 16 ans

Médecin consultéÂge de l’enfantTarifBase du remboursementPrise en charge CPAM (70%)Ticket modérateur (30%)
Pédiatre secteur 1Moins de 6 ans32€32€22,40€9,60€
De 6 à 16 ans28€28€19,60€8,40€
Pédiatre adhérant au contrat d’accès aux soinsMoins de 6 ansHonoraires avec dépassements maîtrisés32€22,40€9,60€
De 6 à 16 ans28€19,60€8,40€
Pédiatre secteur 2Moins de 6 ansHonoraires libres28€19,60€8,40€
De 6 à 16 ans23€16,10€6,90€

Quid de la participation forfaitaire de 1€ ?

Contrairement aux adultes, les consultations chez un médecin (généraliste ou spécialiste) pour un enfant de moins de 16 ans ne sont pas concernées par le parcours de soins coordonnés ni par la participation forfaitaire obligatoire de 1€.

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Quels sont les examens obligatoires de suivi médical de l’enfant ?

Le suivi médical d’un enfant est primordial et cela dès la naissance. Pour cette raison, plusieurs examens obligatoires sont prévus pour surveiller l’état de santé du nourrisson, répartis entre la 1ère semaine et ses 6 ans.

Lors de ces examens obligatoires, le médecin va effectuer :

  • la surveillance de sa croissance staturo-pondérale (évolution du poids et de la taille en fonction de l’âge) et du développement physique ;
  • la surveillance psychomotrice ;
  • la surveillance affective de l’enfant ;
  • un dépistage précoce des anomalies ou déficiences ;
  • les vaccinations nécessaires.

Ces examens ont également pour objectif de vérifier que chaque famille est en mesure de fournir à leurs enfants le suivi médical nécessaire et éventuellement de fournir des aides (puéricultrice à domicile, prévention…) au foyer.

Qui effectue ces examens ?

Le 1er examen est réalisé par le pédiatre de la maternité dans les 8 jours qui suivent la naissance du nourrisson. Les examens suivants peuvent être effectués par :

  • un médecin (généraliste ou pédiatre) choisi par les parents ou le gardien de l’enfant ;
  • un médecin d’une consultation de protection maternelle et infantile (PMI).

Le tarif et la prise en charge

Les consultations obligatoires coûtent 39€ et sont prises en charge à 100% par l’Assurance maladie. Contrairement aux consultations courantes chez un pédiatre, ces examens ne nécessitent donc pas de remboursement complémentaire par une mutuelle santé.

Le planning d’examens obligatoires

Les examens obligatoires de suivi médical de l’enfant sont au nombre de 19 et sont répartis entre la 1ère semaine suivant la naissance du bébé et ses 6 ans. C’est au cours de ces examens que sont établis les certificats de santé.

Âge de l’enfantExamens
1ère semaine1 examen dans les 8 jours qui suivent la naissance. 1er certificat de santé.
Du 1er mois au 6ème mois6 examens (1 fois par mois jusqu’à 6 mois).
Entre le 9ème mois et le 10ème mois1 examen. 2ème certificat de santé.
À 1 an1 examen
Entre 1 an et 2 ans2 examens (le dernier à réaliser au cours du 24ème mois ou du 25ème mois). 3ème certificat de santé.
Entre 2 ans et 6 ans8 examens (2 fois par an jusqu’à l’âge de 6 ans)