✓La mutuelle rembourse la part des dépenses de santé non prises en charge par la Sécurité sociale.
✓Le taux de remboursement dépend de votre contrat et de votre niveau de garantie.
✓Lorsque vous utilisez votre carte vitale, vous n’avez aucune démarche à faire pour être remboursé par votre complémentaire santé.
Quels soins font l’objet d’un remboursement par la mutuelle ?
La Sécurité sociale ne rembourse pas totalement les soins médicaux. L’assuré doit payer une partie de ses dépenses de santé. La mutuelle peut couvrir ce reste à charge. Les actes pris en charge par la complémentaire dépendent du contrat souscrit.
Le ticket modérateur
Tous les contrats de mutuelle ou presque prévoient le remboursement du ticket modérateur, c’est-à-dire la part non prise en charge par l’Assurance maladie après une consultation, la délivrance d’un médicament ou un acte médical. Son montant dépend du type de soin. Par exemple, la Sécurité sociale rembourse 70 % d’une consultation chez le généraliste. Le ticket modérateur représente 30 % des honoraires du médecin.
Bon à savoir
L’Assurance maladie prend en charge le ticket modérateur dans le cadre des affections longue durée (ALD) et des soins liés à la grossesse à partir du 6e mois.
Le forfait hospitalier
Lors d’un séjour à l’hôpital, le patient doit s’acquitter du forfait hospitalier. Destiné à prendre en charge les frais d’hébergement (linge et repas notamment), le forfait journalier s’élève à :
- 15 euros par jour en psychiatrie ;
- 20 euros par jour dans les autres services.
La Caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) ne rembourse pas cette dépense. Mais la mutuelle oui.
Les complémentaires santé limitent souvent le nombre de jours remboursés au titre du forfait journalier lors d’une hospitalisation, surtout en psychiatrie. Si vous êtes concerné, soyez vigilant lors de la souscription de votre mutuelle pour éviter les mauvaises surprises.
Les dépassements d’honoraires
La Sécurité sociale vous rembourse les consultations et les actes médicaux à partir d’un tarif de base. Cependant, de nombreux médecins et professionnels de santé pratiquent des dépassements d’honoraires. La Sécu ne couvre pas ce surcoût, mais de nombreux contrats de mutuelle le compensent.
Les dépassements d’honoraires peuvent être autorisés et encadrés par l’Assurance maladie comme c’est le cas chez les praticiens conventionnés de secteur 2 ou totalement libre, comme chez les professionnels du secteur 3.
La franchise médicale et la participation forfaitaire
La quasi-totalité des contrats de mutuelle sont des contrats de mutuelle dits responsables. Ils ne remboursent donc pas :
- La franchise médicale de 1 euro par boîte de médicament ou acte paramédical ;
- La franchise médicale de 4 euros par transport sanitaire ;
- La participation forfaitaire de 2 euros par consultation, acte médical, examen radiologique, analyse de biologie.
Seuls les contrats dits non responsables couvrent la franchise médicale et la participation forfaitaire.
Les soins non remboursés par la Sécurité sociale
Votre mutuelle peut également prendre en charge des soins qui ne sont pas du tout remboursés par l’Assurance maladie comme :
- Le lit accompagnant lors de l’hospitalisation d’un proche ;
- L’orthodontie pour adultes ;
- Les médecines douces (ostéopathie, acupuncture ; diététique, etc.) ;
- Le supplément chambre particulière à l’hôpital ;
- La chirurgie esthétique.
Quel est le niveau de remboursement par la mutuelle ?
Le niveau de remboursement dépend de votre contrat. La mutuelle rembourse au moins 100 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Cela signifie qu’elle rembourse l’intégralité du ticket modérateur. Concrètement, lorsque vous additionnez le montant du remboursement de l’Assurance maladie et de la complémentaire, vous atteignez le tarif de base fixé par l’assurance maladie (moins la participation forfaitaire ou la franchise, retenue par la Sécu).
Mais vous pouvez choisir un niveau de remboursement plus élevé pour couvrir les dépassements d’honoraires chez le généraliste ou les spécialistes. Vous pouvez aussi augmenter votre taux de couverture pour vos soins optiques (lunettes, lentilles), dentaires ou vos appareils auditifs. Vous bénéficierez alors d’un remboursement plus intéressant qu’avec le 100 % santé.
Le niveau de remboursement de la mutuelle est généralement exprimé en pourcentage du BRSS. Un taux de :
- 100 % correspond à la prise en charge du ticket modérateur ;
- 125 % correspond à une prise en charge 25 % plus élevée que le tarif de la Sécu ;
- 200 % correspond à une prise en charge 2 fois plus élevée que le tarif de la Sécu.
Bon à savoir
Plutôt qu’un pourcentage, votre mutuelle peut aussi prévoir un forfait. C’est le cas notamment pour les soins optiques ou dentaires.
Vous pouvez parfois souscrire une mutuelle à frais réels. Votre remboursement correspond aux dépenses engagées, dans la limite des conditions fixées par votre contrat.
Exemples de remboursement
Voici des exemples de remboursements et de reste à charge pour différents soins médicaux en fonction de la mutuelle.
| Médecin généraliste sans dépassement d’honoraires | Médecin généraliste avec dépassements d’honoraires et mutuelle qui rembourse 150 % BRSS | Lunettes hors 100 % santé et avec un forfait optique mutuelle de 250 € |
|---|---|---|---|
Prix de la consultation | 30 € | 60 € | 350 € |
BRSS | 30 € | 30 € | 5,73 € |
Taux remboursement Sécu | 70 % soit 21 € | 70 % de 30 € soit 21 € | 60 % soit 3,44 € |
Ticket modérateur | 30% soit 9 € | 30% soit 9 € | 40 % soit 2,29€ |
Participation de la mutuelle | 9 € | 9 € (ticket modérateur) + 15 euros (dépassement d’honoraires) | Forfait 250 € |
Reste à charge pour le patient | 2 € (participation forfaitaire) | 2 € participation forfaitaire 15 € dépassements honoraires non couverts par la mutuelle | 96,56 € |
Comment fonctionne le remboursement par la mutuelle ?
Lorsque vous utilisez votre carte vitale et que vous avez autorisé la télétransmission de vos informations entre la Sécurité sociale et la mutuelle, le remboursement est automatique, vous n’avez (presque) rien à faire :
- Vous donnez votre carte vitale au praticien ;
- Vous payez votre consultation ;
- Les données sont transmises à l’Assurance maladie, qui vous rembourse ;
- L’Assurance maladie prévient votre mutuelle qui vous rembourse à son tour.
La Sécu vous rembourse alors sous 10 jours. Le délai de remboursement par la mutuelle est différent en fonction de l’organisme. Le versement peut intervenir dès le lendemain de la consultation ou dans les 15 jours qui suivent.
À retenir
Certains praticiens pratiquent le tiers payant. Vous n’avez pas à avancer la part mutuelle. Les pharmacies, elles, sont remboursées directement par la Sécurité sociale et la complémentaire santé. Si les médicaments sont pris en charge, vous n’avez rien à avancer.
Si le professionnel n’a pas de lecteur de carte vitale, il vous remet une feuille de soins, vous devez la remplir et l’envoyer à la CPAM. Vous serez ensuite remboursé, mais les délais seront plus longs.
Enfin, pour les soins non pris en charge par la Sécurité sociale, vous devez demander une facture. Vous transmettez ensuite ce document à votre complémentaire santé pour être remboursé. Vous pouvez généralement l’envoyer par mail, par courrier ou le télécharger dans votre espace personnel.
Comment trouver une mutuelle santé avec de bons remboursements ?
Avant de chercher votre mutuelle, faites le point sur vos besoins. Rien ne sert d’avoir un haut niveau de remboursement pour l’optique si vous avez un œil de lynx et que vous ne portez pas de lunettes !
Une fois que vous avez défini les garanties qui vous intéressent, rendez-vous sur notre comparateur d’assurance santé pour obtenir des devis santé personnalisés. Après avoir répondu à plusieurs questions, vous recevrez des offres adaptées à votre situation.
Comparez les propositions en faisant attention :
- Au prix de la cotisation ;
- Au niveau de remboursement ;
- Au délai de carence (la période que vous devez attendre entre la souscription et l’activation des garanties) ;
- Aux restrictions (fréquence de renouvellement des lunettes, nombre de jours pris en charge par le forfait journalier, etc.).
Renseignez-vous également sur les modalités pour communiquer avec votre mutuelle et les avis des clients !
Foire aux questions (FAQ)
Comment savoir si un soin est remboursé par ma mutuelle ?
Les actes médicaux remboursés par la Sécurité sociale sont aussi pris en charge par la mutuelle. Votre complémentaire santé règle le ticket modérateur. Pour les autres soins (médecines alternatives, chambre particulière à l’hôpital, médicaments sans ordonnance), vous devez vous référer à votre contrat pour savoir s’il la dépense est couverte par votre mutuelle.
Comment savoir combien on est remboursé par la mutuelle ?
Le taux de remboursement par la complémentaire santé dépend de votre contrat. Pour le connaître, vous devez vous reporter au tableau des garanties. Il indique le pourcentage de remboursement ou le forfait pour les différents soins. Le tableau des garanties vous a été transmis lors de votre adhésion. Vous pouvez en plus le consulter dans votre espace personnel en ligne et il est parfois imprimé sur votre carte de mutuelle.
Que signifie un remboursement à 300 % par la mutuelle ?
Un remboursement à 300 % signifie que votre mutuelle complète le remboursement de la Sécurité sociale jusqu’à atteindre 3 fois le tarif de base de remboursement de l’Assurance maladie. Si le tarif de base pour un acte est de 30 euros et que le praticien pratique un dépassement d’honoraires, la complémentaire vous versera le ticket modérateur + 60 euros (2 *30), sous réserve que ce montant ne soit pas plus élevé que ce que vous avez réellement payé.
Pourquoi ma mutuelle ne m’a-t-elle pas remboursé entièrement ?
Votre mutuelle vous rembourse en fonction de votre niveau de garantie. Si le praticien pratique des dépassements d’honoraires et que ceux-ci ne sont pas couverts par votre contrat, vous n’êtes pas remboursés entièrement. Il est également possible que les dépassements soient supérieurs au taux de remboursement prévu dans votre contrat et que vous deviez payer la différence.
Quel est le délai de remboursement par la mutuelle ?
Lorsque vous avez utilisé votre carte vitale et que vous avez autorisé la communication entre la Sécurité sociale et la mutuelle, votre complémentaire santé vous fait un versement en moins de 10 jours. Si vous envoyez une feuille de soins ou une facture, c’est beaucoup un peu plus long. Vous devez prendre en compte les délais d’acheminement et de traitement de votre dossier. Certains assureurs vous remboursent sous 48 heures quand vous téléchargez votre facture dans leur application, mais vous devez parfois patienter plusieurs semaines après une demande de remboursement envoyée par courrier.