👵 Avoir une mutuelle en EHPAD n’est pas obligatoire, mais c’est fortement recommandé.
🩺 La mutuelle prend en charge le ticket modérateur et des dépenses non remboursées par la Sécurité sociale.
📑 Le prix et le niveau de garantie dépendent des contrats et des assureurs. Demandez les devis et comparez les offres pour trouver la mutuelle EHPAD qui vous convient le mieux.
Pourquoi faut-il garder sa mutuelle en EHPAD ?
Lorsque vous résidez en EHPAD (établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) ou en maison de retraite, de nombreuses dépenses sont prises en charge par l’établissement. Mais ce n’est pas le cas de tous les soins médicaux. C’est pourquoi il est conseillé de conserver sa mutuelle afin de limiter ses frais.
Vous n’êtes pas obligé de garder la même complémentaire santé qu’avant votre entrée en EHPAD. Profitez de ce changement pour faire le point sur vos besoins et trouver une meilleure mutuelle.
Pour compléter la prise en charge de la Sécurité sociale
La Sécurité sociale rembourse certains actes médicaux et paramédicaux assurés par le personnel de l’EHPAD dans le cadre du forfait soin (prise de médicaments, consultation avec le médecin de l’établissement…).
De plus, les personnes qui résident en EHPAD reçoivent également des soins en dehors de la maison de retraite, que ce soit chez un médecin spécialiste en ville ou à l’hôpital. Ils sont remboursés selon le barème défini par l’Assurance maladie et qui s’applique pour l’ensemble de la population. Ainsi, la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) finance :
- 70 % de la consultation chez un généraliste ou spécialiste de secteur 1 ;
- 80 % des frais d’hospitalisation ;
- 60 à 70 % des analyses médicales en laboratoire ;
- 55 % des transports en ambulance ou en véhicule sanitaire léger (VSL).
Le reste est à la charge du patient ou de sa complémentaire santé.
Bon à savoir
Même si vous êtes à 100 % dans le cadre d’une ALD (affection longue durée), certaines dépenses de santé ne sont pas remboursées par la Sécu.
Pour diminuer votre reste à charge
Avoir une mutuelle quand on est en EHPAD permet aussi de se faire rembourser des soins ou des prestations non pris en charge par l’Assurance maladie comme :
- Les médicaments non remboursés par la Sécu (vitamines et gélifiants par exemple) ;
- Les transports non remboursés par la Sécurité sociale ;
- Les médecines douces (acupuncture, chiropractie, ostéopathie, etc.).
Pour bénéficier de services complémentaires
Les meilleures mutuelles EHPAD incluent des prestations comme :
- Une consultation avec un spécialiste pour avoir un deuxième avis ;
- L’accès à un réseau de professionnels de santé partenaires ;
- Un fonds social pour bénéficier d’aides financières exceptionnelles en cas de difficulté.
Quels sont les frais de santé pris en charge par une mutuelle en EHPAD ?
La liste des frais de santé pris en charge par votre mutuelle senior en maison de retraite dépend de votre contrat.
Les frais et les soins couverts
La complémentaire intervient uniquement pour les frais liés à votre santé. Elle rembourse par exemple :
- Les dépassements d’honoraires ;
- Le ticket modérateur ;
- Le remboursement des frais auditifs ;
- Le remboursement des lunettes et soins optiques ;
- Le remboursement des frais dentaires ;
- Le remboursement des médecines douces ;
- Les cures thermales ;
- La chambre particulière lors d’une hospitalisation ;
- La chirurgie réfractive de l’œil ;
- Les dispositifs médicaux (fauteuil roulant, béquilles, déambulateurs, etc.)
- Les soins de pédicurie et de podologie.
Les frais non remboursés par la mutuelle
La mutuelle ne prend pas en charge les frais liés :
- À l’hébergement (chambre, repas, etc.) ;
- À la dépendance (aide à la toilette, à l’habillage) ;
- Aux frais annexes (blanchisserie, télévision, animations, etc.).
Ils restent à la charge du résident.
Cependant, en fonction de votre situation et de vos revenus, vous pouvez bénéficier :
- D’une aide au logement versée par la Caisse d’Allocations familiales (CAF) ;
- De l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) versée par le département ;
- De l’aide sociale à l’hébergement (ASH) du département ;
- D’une réduction d’impôt allant jusqu’à 2 500 euros par an.
Une mutuelle peut-elle financer les dépenses de séjour en EHPAD ou en maison de retraite ?
La mutuelle n’assure pas de prise en charge pour votre séjour en EHPAD ou en maison de retraite. Elle prend en compte uniquement les frais liés à vos soins médicaux.
Néanmoins, si vous rencontrez des difficultés, vous pouvez déposer une demande auprès du fonds d’action sociale de votre assureur. Après avoir examiné votre dossier, l’organisme décidera de vous accorder, ou pas, une aide financière.
Quelles sont les aides financières pour une mutuelle EHPAD ?
Avant de prendre une mutuelle, vérifiez votre éligibilité à la complémentaire santé solidaire (CSS). Ce dispositif de l’État fonctionne comme une mutuelle et vous permet d’accéder à une protection santé gratuitement ou pour moins de 30 euros par mois.
Les régions, les départements et les villes ont aussi mis en place des aides financières pour aider les seniors avec de petites retraites à financer leur mutuelle. Prenez contact avec votre mairie pour les connaître !
Comment trouver une mutuelle EHPAD ?
Face aux nombreuses offres de mutuelle EHPAD, il peut être difficile de faire son choix. Voici comment procéder pour trouver un contrat qui correspond à vos attentes et à votre budget.
Étape 1 : faire le point sur vos besoins
Commencez par déterminer les garanties santé qui vous intéressent et le niveau de remboursement que vous souhaitez obtenir. Par exemple, si vous vivez dans une région où tous les médecins sont conventionnés et que les équipements prévus dans le 100 % Santé vous conviennent, un contrat qui prend en charge uniquement le ticket modérateur sera suffisant. En revanche, si les praticiens de votre secteur pratiquent des dépassements d’honoraires et que vous avez besoin de soins dentaires, un contrat plus protecteur sera plus intéressant.
Étape 2 : obtenir des devis
Procurez-vous ensuite des devis auprès de mutuelles et d’assureurs santé. Le plus simple et le plus rapide est d’utiliser un comparateur d’assurance en ligne. Après avoir répondu à un court questionnaire, vous recevrez plusieurs propositions personnalisées. La démarche est gratuite et sans engagement.
Étape 3 : Comparez les devis
Lorsque vous examinez les offres et comparez les devis, soyez attentifs :
- Au prix de la mutuelle EHPAD ;
- Au niveau de remboursement ;
- Au montant des forfaits (par exemple pour les médecines douces ou les transports médicaux) ;
- À l’existence ou non d’un délai de carence ;
- Au nombre de jours pris en charge au titre du forfait journalier.
La mutuelle EHPAD la moins chère n’est pas forcément la plus intéressante. La souscription d’une mutuelle santé peu chère n’est pas adaptée à tous les profils. Parfois, payer quelques euros de plus chaque mois permet d’obtenir un remboursement bien supérieur pour les soins dentaires, les appareils auditifs ou les lunettes.
Foire aux questions (FAQ)
Est-ce que la mutuelle prend en charge les EHPAD ?
Il n’y a pas de prise en charge de l’EHPAD par la mutuelle. La complémentaire rembourse seulement les dépenses de santé pour les soins prodigués à l’extérieur de la maison de retraite ou les actes médicaux pris en charge par la Sécurité sociale et effectués dans l’établissement.
Quelle assurance pour un résident en EHPAD ?
Les résidents en EHPAD ont besoin d’une assurance santé afin de financer les soins médicaux non remboursés par la Sécurité sociale. Ils doivent également souscrire une assurance habitation qui couvre au moins la responsabilité civile.
Qui prend en charge les frais d’un EHPAD ?
Les frais d’hébergement, ceux liés à la dépendance et les frais annexes sont à la charge de la personne qui vit en EHPAD ou de sa famille. Il est possible de solliciter une aide au logement auprès de la CAF et l’APA auprès du département pour vous aider à financer votre séjour. Si ce n’est pas suffisant, vous pouvez demander l’aide sociale à l’hébergement.
Est-il obligatoire de souscrire une mutuelle en EHPAD ?
Souscrire une mutuelle en EHPAD public ou privé n’est pas obligatoire. Cependant, c’est fortement recommandé afin de limiter votre reste à charge et de faciliter l’accès aux soins. En effet, même quand vous vivez en maison de retraite, vous devez payer certaines dépenses de santé.
Peut-on conserver sa mutuelle actuelle en entrant en EHPAD ?
Vous pouvez conserver votre mutuelle en entrant en maison de retraite. Vous pouvez aussi changer de mutuelle afin de trouver un contrat moins cher et plus adapté à vos besoins.