Définition du ticket modérateur : un reste à charge pour le patient
En France, le système de santé fonctionne sur un principe de prise en charge partielle des frais médicaux par l’Assurance maladie. Vous le comprenez, cette couverture ne couvre pas la totalité des dépenses, et la différence, appelée ticket modérateur, reste à la charge du patient… à moins d’avoir une mutuelle.
Définition du ticket modérateur : il s’agit de la somme que vous devez payer après que la Sécurité sociale a effectué son remboursement. Par exemple, lors d’une consultation chez le médecin traitant ou le dentiste, l’Assurance maladie ne rembourse qu’une partie des frais. Le ticket modérateur correspond à la portion non remboursée.
Si vous avez choisit une mutuelle santé, celui-ci prend en charge partiellement ou totalement ce ticket modérateur (qu’on appelle aussi « franchise médicale »).
Le remboursement du ticket modérateur par la mutuelle santé
Si vous avez un contrat de mutuelle santé, celle-ci peut prendre en charge tout ou une partie du ticket modérateur, en fonction des garanties souscrites. L’objectif principal de la mutuelle est de réduire vos dépenses de santé restantes, mais les modalités de prise en charge varient en fonction des formules choisies.
Certaines mutuelles proposent une couverture complète du ticket modérateur, ce qui vous évite d’avoir à avancer de l’argent après le remboursement de la Sécurité sociale. Mais il existe des contrats de mutuelles pas chères qui limitent certaines prises en charge, comme les dépassements d’honoraires ou certaines prestations. Il est donc essentiel de vérifier les modalités avant de choisir votre complémentaire santé.
Avant de vous engager, il peut être judicieux de comparer plusieurs offres de mutuelle. Cela vous permettra de trouver la couverture la mieux adaptée à vos besoins, en tenant compte de votre santé et des soins dont vous pourriez avoir besoin.
Le montant exact du ticket modérateur dépend de plusieurs facteurs :
- Votre profil d’assuré : il peut varier selon votre situation médicale (maladies chroniques, maternité, handicap, etc.) ;
- Le type de soins : les consultations chez un médecin généraliste, les soins dentaires, les analyses médicales, etc. peuvent entraîner des montants de ticket modérateur différents ;
- Le type de médecin : le tarif des consultations dépend du secteur d’exercice du médecin (secteur 1, secteur 2 ou hors conventionnement) ;
- Le respect du parcours de soins coordonnés : si vous suivez les recommandations de votre médecin traitant pour consulter un médecin spécialiste, le ticket modérateur sera moins élevé.
Exemple de calcul du ticket modérateur
Prenons un exemple pour mieux comprendre le calcul du ticket modérateur. Supposons que vous consultiez votre médecin traitant pour une consultation standard (secteur 1) :
- Coût de la consultation : 30 €
- Remboursement de la Sécurité sociale (70 %) : 19 €
- Ticket modérateur (30 %) : 11 €
Si vous avez une mutuelle santé, celle-ci peut couvrir cette somme, partiellement ou totalement. Cependant, une participation forfaitaire de 2 € sera toujours à votre charge, quelle que soit votre couverture santé.
Dans quel cas le ticket modérateur est-il majoré ?
Pour payer le ticket modérateur le moins cher possible, vous devez absolument rester dans le parcours de soins coordonnés. Cela signifie que vous devez suivre les règles édictées par la Sécurité sociale pour consulter un professionnel de santé. Il peut par exemple s’agir de l’obligation de consulter son médecin traitant avant d’aller voir un spécialiste.
Si vous ne respectez pas ces règles, vous subirez une majoration. Cela signifie que vous ne bénéficierez pas d’une bonne prise en charge de votre caisse d’assurance maladie, et vous devrez payer un ticket modérateur plus élevé.
Prenons un exemple : la consultation d’un dermatologue en dehors du parcours de soins
Tout patient qui souhaite consulter un dermatologue doit au préalable par son médecin traitant. Cela lui assure un remboursement à hauteur de 70% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).
Si malgré tout, le patient consulte le dermato sans être passé par son médecin, il ne sera remboursé que de 30% de la BRSS. Il devra prend à sa charge 70% de cette base, ainsi que d’éventuels dépassements d’honoraires.
Bon à savoir : les mutuelles santé responsables ne remboursement jamais la majoration du ticket modérateur !
Les soins médicaux concernés par le ticket modérateur
En tant qu’assuré, vous êtes soumis au paiement du ticket modérateur pour la totalité des soins remboursables par la Sécurité sociale :
- Consultations médicales : chez un généraliste ou un spécialiste.
- Soins dentaires : consultations chez le dentiste, soins de prévention ou traitements plus spécifiques.
- Analyses médicales : prise en charge des examens biologiques et radiologiques.
- Hospitalisations : les frais liés à une hospitalisation peuvent également être soumis au ticket modérateur.
- Médicaments : certains médicaments sont remboursés par la Sécurité sociale, mais une partie peut rester à votre charge.
Exonération du ticket modérateur
Certaines catégories de personnes sont exonérées de la franchise médicale.
Qui est exonéré de la franchise médicale ?
Voici la liste des patients qui n’ont pas à payer le ticket modérateur :
- Femmes enceintes ;
- Les patients souffrant d’une ALD (Affection Longue Durée) ;
- Les enfants de moins de 18 ans ;
- Les bénéficiaires de la CSS (complémentaire santé solidaire) ;
- Les bénéficiaires de l’AME (Aide Médicale de l’État).
Comment réduire votre ticket modérateur ?
Le moyen le plus simple de réduire votre ticket modérateur est de respecter le parcours de soins coordonnés. Cela vous permet de bénéficier d’un meilleur remboursement de la part de l’Assurance maladie, et donc de limiter le montant restant à votre charge.
De plus, une bonne couverture santé par le biais d’une mutuelle peut permettre de couvrir une grande partie, voire la totalité, du ticket modérateur, selon les garanties prévues.
Le ticket modérateur, c’est la somme qui reste à la charge du patient après remboursement de la Sécurité sociale. Le remboursement du ticket modérateur est possible, à condition d’avoir une mutuelle. Pour réduire cette charge, il est recommandé de respecter le parcours de soins et de bien choisir votre complémentaire santé.
Foire aux questions (FAQ)
Comment ne pas payer le ticket modérateur ?
Pour ne pas avoir à payer le ticket modérateur, il est essentiel de souscrire une mutuelle santé et de respecter le parcours de soins coordonnés. Votre mutuelle peut rembourser le ticket modérateur en fonction de votre contrat, et en restant dans le parcours de soins, vous éviterez les majorations.
Quelle est la différence entre le ticket modérateur et le tiers payant ?
Le ticket modérateur est la part des frais médicaux restant à la charge du patient après remboursement de la Sécurité sociale. Le tiers payant, quant à lui, permet de ne pas avancer les frais médicaux : c’est la mutuelle ou la Sécurité sociale qui règle directement la part restante au professionnel de santé. Cependant, le tiers payant ne s’applique pas toujours à l’intégralité des frais, notamment si le ticket modérateur est élevé.
Est-ce que la Sécurité sociale rembourse le ticket modérateur ?
Non, la Sécu ne rembourse jamais le ticket modérateur. C’est justement la part qui est à la charge du patient.
Quel est le montant de la participation forfaitaire pour une prise de sang ?
Quel est le montant de la participation forfaitaire pour une prise de sang ? La participation forfaitaire pour une prise de sang est de 2 €, conformément à la réglementation de la Sécurité sociale. Cette somme est à la charge de l’assuré, même si vous avez une mutuelle.