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La prise en charge des maladies par la mutuelle santé

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De la simple prise de médicaments à des traitements plus lourds, pouvant aller jusqu’à l’hospitalisation, la prise en charge d’une maladie par la mutuelle santé est souvent une nécessité. Tour d’horizon des bonnes pratiques pour être bien indemnisé et des différences entre les grandes familles de maladies.

De la consultation au remboursement

Pour bénéficier de la meilleure prise en charge des dépenses de santé causées par une maladie, il est indispensable de respecter le parcours de soins coordonnés, amorcé par la déclaration d’un médecin traitant.

Consulter le médecin traitant

La consultation du médecin traitant est la première étape du parcours de soins coordonnés. Chargé de la coordination des soins et du suivi médical, il est, bien souvent, le mieux placé pour prescrire un traitement pour une maladie avec la prescription de médicaments.

Les taux de remboursement des médicaments sont variables (100%, 65%, 30% ou 15%) en fonction de leur importance médicale, nécessitant une mutuelle santé pour l’indemnisation du reste à charge.

Consulter un médecin spécialiste ou hospitalier

Sur demande du médecin traitant, il peut être nécessaire de consulter un médecin spécialiste ou hospitalier si la maladie diagnostiquée nécessite une expertise plus poussée. Le spécialiste pourra alors demander des examens plus poussés, proposer un traitement (hospitalisation, médicaments, appareillage…) et effectuer un suivi du patient si nécessaire.

Le remboursement par l’Assurance maladie

Seules les personnes atteintes par l’une des 30 maladies chroniques, graves ou invalidantes figurant sur la liste des affections de longue durée (ALD) peuvent bénéficier d’une prise en charge à 100% par l’Assurance maladie.

Pour les autres malades, il est généralement nécessaire de rembourser de leur poche le reste à charge après remboursement des frais médicaux par l’Assurance maladie. C’est donc le cas du ticket modérateur, mais également des dépassements d’honoraires, du forfait hospitalier et des prescriptions médicales non remboursées par la Sécurité sociale.

La prise en charge par la mutuelle santé

Pour bénéficier d’une prise en charge totale, ou partielle, du ticket modérateur et des autres frais de santé restant à payer, le patient peut se retourner vers sa mutuelle santé. En fonction du niveau de garanties souscrit pour les différents postes médicaux (optique, dentaire, hospitalisation et soins courants), la prise en charge sera plus ou moins élevée.

Une prise en charge à 100%, c’est-à-dire le niveau de base, sera suffisante pour des prestations médicales de base comme l’achat de médicaments ou une consultation dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Elle ne permettra cependant pas le remboursement des dépassements d’honoraires ou de certains frais de confort nécessaire en cas d’hospitalisation.

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Si la complémentaire santé du patient est connectée à l’Assurance maladie (via le système NOEMIE), les frais de santé sont transmis de manière automatique et le remboursement est accéléré. Dans le cas contraire, le patient doit transmettre lui-même à sa mutuelle santé le relevé de remboursement fournit par la Sécurité sociale.

Diagnostic médical

Les principales familles de maladies

Comprendre le fonctionnement d’une maladie permet parfois de mieux aborder un traitement, un accompagnement médical, ou tout simplement d’écarter certaines craintes. C’est également un moyen de s’assurer de bénéficier d’une bonne prise en charge par une mutuelle santé.

Les maladies cardio-vasculaires

Les maladies cardio-vasculaires sont les maladies touchant le cœur et la circulation sanguine. Avec plus de 16 millions de décès par an, elles sont la 1ere cause de mortalité chez l’homme dans le monde selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS). Parmi les principales maladies cardio-vasculaires on retrouve l’anévrisme, l’infarctus du myocarde, l’arrêt cardiaque ou encore l’hypertension artérielle.

Les maladies neurodégénératives

Les maladies neurodégénératives sont des maladies chroniques invalidantes à évolution lente et discrète. Les plus connues du grand public sont la maladie d’Alzheimer (perte progressive et irréversible des fonctions mentales et notamment de la mémoire), la maladie de Parkinson (ralentissement des mouvements, tremblements, rigidité, troubles cognitifs) ou encore la Maladie de Huntington (perte des capacités motrices et cognitives, troubles psychiatriques).

Les différentes formes de cancer

Un cancer (ou tumeur maligne – également appelé « néoplasme » ou « néoplasie » dans le milieu médical) est une maladie caractérisée par une prolifération cellulaire anormalement importante, menaçant la survie d’un tissu normal de l’organisme.

Parce qu’il existe autant de sources de cancer que de tissus dans l’organisme, les cancers sont classés en fonction des organes touchés. On retrouve ainsi, entre autres, le cancer du sein, le cancer du colorectal, le cancer du poumon, le cancer des testicules, le cancer de la moelle osseuse (ou myélome multiple) ou encore la leucémie (cancer du sang).

En cas de cancer diagnostiqué par un spécialiste, les soins qui y sont relatifs sont pris en charge à 100% par l’Assurance maladie, mais ne concernent que les traitements directement liés à la maladie. Pour les frais non pris en charge, il est nécessaire de se tourner vers une complémentaire santé, qui pourra rembourser le « reste à charge ».

Les maladies infectieuses

Provoquées par la transmission d’un micro-organisme ou d’un agent infectieux (virus, bactérie, parasite, champignon…), les maladies infectieuses sont la 2ème cause de mortalité dans le monde, faisant plus de 10 millions de victimes chaque année.

Parmi les maladies infectieuses causant le plus de dégâts on note la présence des maladies respiratoires, des maladies diarrhéiques, de la tuberculose, du paludisme ou encore de la rougeole. Les maladies ou infections sexuellement transmissibles (MST ou IST), notamment le Sida, ont également d’importantes conséquences sur la santé mondiale. D’autres maladies plus rares, comme le saturnisme (intoxication par le plomb) ou le botulisme (maladie paralytique).

Les troubles respiratoires

Le tabagisme (actif, mais également passif) et la pollution de l’air sont des fléaux pour la santé de l’homme. Ils causent ou accentuent des troubles respiratoires, pouvant par exemple provoquer une BPCO (bronchopneumopathie chronique obstructive), c’est-à-dire une obstruction permanente et progressive des voies aériennes.

vaccination

La vaccination

Pour combattre ou se prémunir contre une maladie infectieuse, la vaccination est généralement indispensable. Ce procédé consiste dans l’introduction d’un agent extérieur (le vaccin) dans le but de provoquer une réaction immunitaire positive contre la maladie.

Le coût d’un vaccin (obligatoire comme recommandé) est remboursé à hauteur de 65% par l’Assurance maladie, sur prescription médicale, tandis que l’injection est, elle, remboursée à 70% lorsque pratiquée par un médecin (60% par une infirmière). Le reste des frais peut être pris en charge, en entier ou en partie, par la mutuelle santé en fonction des garanties présentes dans le contrat.

Les troubles psychiques

Les maladies psychiques (également appelées troubles psychiques ou troubles mentaux) correspondent à l’ensemble des affections et troubles entraînant des difficultés dans la vie d’un individu, des souffrances et des troubles du comportement. Ces troubles ont des origines multiples et peuvent toucher toutes les populations, indépendamment de l’âge ou du sexe. Ils peuvent également être chroniques ou permanents.

Un des troubles mental les plus médiatisé est le trouble obsessionnel compulsif (TOC). Il est caractérisé par des pensées intrusives répétées, appelées obsessions, que seuls des comportements répétés et ritualisés, appelés compulsions, peuvent soulager. Autre trouble popularisé auprès du grand public par « Le Malade imaginaire » de Molière : l’hypocondrie (ou trouble hypocondriaque), c’est-à-dire une peur et anxiété excessives concernant la santé et le bon fonctionnement du corps d’un individu

Voici une liste non-exhaustive d’autres exemples de troubles psychiques :

  • la dépression ;
  • les addictions ;
  • les troubles liés à la consommation d’alcool ou de drogue ;
  • l’anxiété ;
  • les phobies ;
  • les troubles de comportement alimentaires ;
  • les troubles schizophréniques, bipolaires ou « borderlines ».

remboursement de psychologue

Les allergies

Certains maladies ont quant à elle pour origine une allergie (c’est-à-dire une exagération pathologique de la réponse immunitaire) face à un élément (appelé allergène) à l’organisme. Les principales familles sont les allergies respiratoires, cutanées, alimentaires, médicamenteuses, aux venins. Les réactions les plus courantes et les plus connues sont l’eczéma, l’urticaire, la rhinite allergique, les attaques d’asthme et les allergies alimentaires.

Astuce Malynx !

Le remboursement des traitements contre les allergies est pris en charge à hauteur de seulement 70% par l’Assurance maladie, nécessitant l’intervention d’une mutuelle santé pour une prise en charge totale ou partielle du ticket modérateur et éventuellement des dépassements d’honoraires.

Troubles et maladies pendant les vacances

Une mutuelle santé peut procurer une assistance en cas de problème médical à l’étranger, que ce soit en accompagnant le malade dans ses démarches ou, si nécessaire, en organisant un rapatriement de l’assuré. Ces prestations ne sont pas automatiques, il est donc indispensable de vérifier les garanties présentes sur le contrat avant de partir en voyage.