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Le remboursement des soins orthopédiques par la mutuelle santé

Julien Prioux - mis à jour le

Les soins et semelles orthopédiques viennent aider les personnes souffrant d’affections de l’appareil locomoteur. Des dépenses souvent importantes, partiellement remboursées par l’Assurance maladie et nécessitant la prise en charge par une mutuelle santé.

Qu’est-ce que l’orthopédie ?

L’orthopédie est une spécialité chirurgicale dédiée au traitement des maladies, traumatismes et déformations de l’appareil locomoteur. Cette spécialité concerne :

  • les membres inférieurs (hanche, genou et pied) ;
  • les membres supérieurs (épaule, coude et main) ;
  • la colonne vertébrale (rachis).

En plus de traiter les pathologies liées aux os, l’orthopédie traite également les fractures et les traumatismes touchant les ligaments, les tendons, les muscles et les articulations.

Les deux métiers de l’orthopédie

Parce qu’il s’agit d’un domaine très large, l’orthopédie possède 2 types de médecins spécialistes :

  • le chirurgien orthopédiste, spécialiste de la chirurgie des membres ;
  • l’orthopédiste-orthésiste, fabriquant orthèses ou prothèses.

Il est important de faire la distinction entre les métiers d’orthopédistes et un spécialiste comme un pédicure-podologue. Le champ de compétences de ce dernier englobe uniquement les soins sur les affections du pied ou des ongles du pied, sur prescription médicale.

Le remboursement de la Sécurité sociale

L’ensemble des actes médicaux effectués par un médecin orthopédiste sont pris en charge par l’Assurance maladie à hauteur de 60% du tarif de base de la Sécurité sociale. Ces soins ne peuvent bénéficier d’un remboursement que s’ils s’inscrivent dans le parcours de soins coordonnés et ont été prescrits par le médecin traitant du patient.

Affections de longue durée et orthopédie

Lorsque la prescription des semelles orthopédiques a lieu dans le cadre d’une affection de longue durée (ALD), par exemple pour les personnes souffrant de diabète, la prise en charge des consultations chez un médecin orthopédique par l’Assurance maladie peut atteindre les 100%.

Remboursement des semelles orthopédiques

Au cours d’une consultation, un orthopédiste peut prescrire au patient des semelles orthopédiques. Elles sont également prises en charge à hauteur de 60% par la Sécurité sociale mais sont limitées à une seule paire remboursée par an et par adulte. Les enfants peuvent bénéficier de 2 paires par an, au même pourcentage de remboursement.

Les taux de remboursement des semelles orthopédiques par l’Assurance maladie sont basés sur des tarifs conventionnels (TC) basés sur la pointure du pied :

Pointure du piedTarif de base de remboursement
Moins de 2825,88€
Entre 28 et 3728,04€
Plus de 3728,86€

Enfant Examen Orthopédie

La prise en charge par la mutuelle santé

Bien que l’Assurance maladie prenne en charge à hauteur de 60% les frais orthopédiques, le remboursement se base sur un tarif fixe de la Sécurité sociale. Cependant, le coût des consultations et des produits orthopédiques peut rapidement excéder ces tarifs de base. Le remboursement de l’Assurance maladie des soins d’orthopédie peut donc souvent s’avérer insuffisant. Le rôle d’une mutuelle santé est la prise en charge du ticket modérateur, c’est-à-dire la somme restant à la charge de l’assuré après le remboursement par l’Assurance maladie des dépenses de santé.

Astuce Malynx !

En fonction des garanties du contrat, une mutuelle santé peut rembourser partiellement l’achat d’une seconde paire de semelles orthopédiques.

Par conséquent, une mutuelle santé est indispensable pour espérer obtenir un bon remboursement du ticket modérateur et des éventuels dépassements d’honoraires lors d’une consultation chez un orthopédiste.  En fonction des garanties présentes sur la police d’assurance, la mutuelle santé peut prendre en charge tout ou une partie des frais orthopédiques.

Toutes les complémentaires santé ne proposent donc pas les mêmes prestations en ce qui concerne les soins orthopédiques. Il est donc indispensable de comparer les devis de mutuelle santé pour s’assurer de bénéficier d’une couverture adaptée aux besoins exacts de prise en charge.