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Mise à jour le 28/03/2024
Consultation chez un médecin généraliste, analyses biologiques et achat de médicaments…. Autant de soins médicaux nécessaires pour être en bonne santé, mais dont la facture peut rapidement flamber ! Comment fonctionne le remboursement des soins médicaux de la Sécurité sociale ? Quelles sont les conditions de prise en charge ? A quel moment la mutuelle santé intervient-elle ? Récapitulatif avec LeLynx.fr !
Le niveau de remboursement des soins médicaux varie selon :
Si vos frais de santé sont conséquents, nous vous recommandons de souscrire une mutuelle. Vous pouvez comparer les offres gratuitement sur notre comparateur en ligne afin de dénicher la meilleure mutuelle santé.
Lorsque vous consultez un médecin, le remboursement des soins médicaux est différent en fonction du professionnel que vous consultez :
Une partie des médecins de secteur 2 pratiquent l’Optam, l’option de pratique tarifaire maitrisée. Ces professionnels s’engagent alors à limiter leur dépassement d’honoraires. Pour l’assuré, cela se traduit par un meilleur remboursement des soins médicaux.
Pour calculer le montant remboursé à l’assuré, l’Assurance maladie prend en compte :
La grille de remboursement de soins suivant est valable si vous respectez le parcours de soins de santé, c’est-à-dire si vous avez été dirigé par votre médecin traitant.
Médecin | Secteur | Tarif | Base de remboursement | Taux de remboursement | Remboursement* |
---|---|---|---|---|---|
Médecin généraliste | 1 | 26,50 € | 26,50 € | 70 % | 17,55 € |
2 | Libre | 23 € | 70 % | 15,50 € | |
2 avec Optam | Maitrisé | 26,50 € | 70 % | 17,55 € | |
Médecin spécialiste | 1 | 26,50 € | 26,50 € | 70 % | 17,55 € |
2 | Libre | 23 € | 70 % | 15, 10 € | |
2 avec Optam | Maitrisé | 25 € | 70 % | 16,50 € | |
Neurologue, Psychiatre, Neuropsychiatre | 1 | 46,70 € | 46,70 € | 70 % | 31,69 € |
2 | Libre | 42,70 € | 70 % | 28,75 € | |
2 avec Optam | Maitrisé | 46,70 € | 70 % | 31,69 € |
*La participation forfaitaire de 1 € a été retenue.
Un décret a récemment acté l’augmentation de la participation forfaitaire des assurés. Un texte d’application est en cours de rédaction.
Le remboursement des soins médicaux via une téléconsultation est possible.
Médecin | Secteur | Tarif | Base de remboursement | Taux de remboursement | Remboursement* |
---|---|---|---|---|---|
Médecin généraliste | 1 | 25 € | 25 € | 70 % | 16,50 € |
2 | Libre | 23 € | 70 % | 15,10 € | |
2 avec Optam | Maitrisé | 25 € | 70 % | 16,50 € | |
Médecin spécialiste | 1 | 30 € | 30 € | 70 % | 20 € |
2 | Libre | 23 € | 70 % | 15, 10 € | |
2 avec Optam | Maitrisé | 30 € | 70 % | 20 € | |
Neurologue, Psychiatre, Neuropsychiatre | 1 | 50,20 € | 50,20 € | 70 % | 34,14 € |
2 | Libre | 42,70 € | 70 % | 28,75 € | |
2 avec Optam | Maitrisé | 50,20 € | 70 % | 34,14 € |
Le remboursement des soins médicaux pratiqués par les auxiliaires est de 60 %. Il s’agit notamment des kinésithérapeutes, des orthoptiques, des pédicures-podologues ou encore des infirmiers.
Les soins dispensés par les sages-femmes bénéficient du même taux de remboursement que les médecins, à savoir 70 %.
Certains médecins spécialistes sont en accès direct. Vous n’avez pas besoin de passer par la case médecin traitant pour les consulter, et surtout, pour être bien pris en charge. En revanche, pour bénéficier du remboursement maximum, vous devez avoir déclaré un médecin traitant à l’Assurance maladie.
Médecin | Secteur | Tarif | Base de remboursement | Taux de remboursement | Remboursement* |
---|---|---|---|---|---|
Gynécologue obstétrique Ophtalmologue Stomatologue |
1 | 31,50 € | 31,50 € | 70 % | 31,50 € |
2 | Libre | 23 € | 70 % | 15,10 € | |
2 avec Optam | Maitrisé | 31,50 € | 70 % | 31,50 € | |
Gynécologue médical | 1 | 33,50 € | 33,50 € | 70 % | 22,45 € |
2 | Libre | 23 € | 70 % | 14,10 € | |
2 avec Optam | Maitrisé | 33,50 € | 70 % | 22,45 € |
La consultation et les soins dentaires dispensés par un dentiste sont remboursés à hauteur de 60 %. Seules les consultations se voient appliquer la participation forfaitaire.
Voici quelques exemples de remboursement de soins dentaires.
Soin | Tarif | Base de remboursement | Taux de remboursement | Montant |
---|---|---|---|---|
Consultation chirurgien-dentiste | 23 € | 23 € | 60 % | 13,80 €* |
Traitement d’une carie une face | 26,72 € | 26,72 € | 60 % | 16,18 € |
Dévitalisation d’une canine ou d’une incisive | 33,74 € | 33,74 € | 60 % | 20,24 € |
Détartrage | 28,92 € | 28,92 € | 60 % | 17,35 € |
*La participation forfaitaire de 1 € a été retenue.
Les lunettes et les lentilles font partie des dispositifs médicaux indispensables pour des millions d’assurés. Pourtant, les frais optiques sont parmi les plus élevés dans le budget santé des Français.
C’est pour cette raison qu’il est désormais possible d’être pris en charge à 100 % pour des verres correcteurs et une monture de lunettes. Pour cela, lors de votre passage chez l’opticien, vous devez sélectionner des verres et des montures appartenant à la classe A, c’est-à-dire l’offre 100 % santé.
Néanmoins, vous avez la possibilité de choisir les dispositifs de la classe B dont les prix sont libres. Il est possible de bénéficier d’un reste à charge zéro si le prix des montures est inférieur ou égal à 30 €.
Sinon, vous bénéficierez d’une prise en charge de 60 % sur la base d’un tarif fixé à 0,05 € pour les montures.
Le taux de remboursement des lentilles est également de 60 %, sur la base d’un forfait annuel fixé à 39,48 €, par œil.
Pour les prothèses auditives, le fonctionnement est identique. Il est possible de bénéficier d’un reste à charge zéro en sélectionnant des appareils de la classe A. Sinon, le remboursement est à hauteur de 60 %.
Les dispositifs médicaux appartenant à la catégorie « orthopédie » sont aussi pris en charge à 60 %, tout comme ceux de la catégorie « grand appareillage » (prothèse faciale, véhicule pour personne en situation de handicap physique, etc.)
Si vous êtes hospitalisé, vos frais sont pris en charge à 80 % par l’Assurance maladie. Cela comprend : les frais d’opération, de séjour, d’examens et d’analyse, ainsi que les honoraires des professionnels.
En revanche, le transfert d’un hôpital à un autre est pris en charge à 65 %.
Les médicaments sont considérés comme des soins médicaux de première importance. Ils sont classés en fonction de leur nécessité pour le patient et de leur prix.
Catégorie de médicament | Hauteur du remboursement |
---|---|
Irremplaçable et particulièrement cher | 100% |
Majeur ou important | 65% |
Modéré | 30% |
Préparations magistrale (PMR) | 65% |
La prise en charge des examens et analyses de laboratoires dépend de l’acte dispensé :
Les actes d’imagerie médicale, tels que les IRM, les scanners ou la radiologie sont remboursés à 70 %.
Les frais de transport sont remboursés à hauteur de 55 %. Dans certains cas, l’Assurance maladie peut entièrement pris en charge : le transport dans le cadre du traitement d’une ALD, le transfert d’une femme enceinte à partir du 6e mois, d’un nourrisson de moins de 30 jours, etc.
Vous devez vous acquitter d’une franchise médicale de 4 € à compter du 31 mars 2024. Jusqu’à cette date, son montant était de 2 €.
Afin d’obtenir le remboursement de vos soins de santé, vous devez respecter certaines conditions :
Vous serez moins bien remboursé. L’Assurance maladie ne prendra en charge que 30 % de vos frais de santé.
Attention : vous avez la possibilité de consulter certains praticiens sans passer par la case médecin traitant, notamment si vous êtes dans l’urgence. Vous paierez davantage de votre poche.
Si vous respectez les conditions de remboursement des soins de santé, vous êtes généralement remboursé en 5 jours. Grâce au système de télétransmission Noémie, les délais de remboursement ont été réduits.
En revanche, si vous ne présentez pas votre carte vitale, ce délai peut s’allonger jusqu’à 3 semaines.
Comme vous l’avez constaté, le remboursement des soins médicaux par la Sécu n’est que partiel. Seuls quelques cas permettent une prise en charge à 100 % : ALD, les bénéficiaires de la CSS (Complémentaire santé solidaire), etc.
Les patients se retrouvent souvent avec un reste à charge, appelé ticket modérateur. Pour le limiter, le mieux est de :
Le rôle d’une mutuelle est de compléter la prise en charge de l’Assurance maladie. Elle n’est pas obligatoire, mais elle est indispensable pour réduire vos frais de santé. Il est vivement recommandé d’en souscrire une, que vous ayez une santé de fer ou non.
En effet, une complémentaire santé permet aussi de couvrir les aléas de la vie. Une mutuelle n’est pas uniquement destinée aux personnes ayant des pathologies. C’est pour cette raison qu’il est essentiel de souscrire une mutuelle pour se protéger des risques et des maladies.
Si vous souhaitez trouver un contrat adapté à votre profil et votre budget, comparez les devis de mutuelle sur notre comparateur en ligne.
Loïs est l'auteur de cette page. Pour en savoir plus sur notre équipe de rédaction, cliquez ici.