Fraude à la complémentaire santé solidaire : les premières évaluations

En 2021, la fraude à l’Assurance maladie s’élevait à 220 millions d’euros. Découlant d’une demande de la Cour des comptes, l’Assurance maladie mène l’enquête pour découvrir les mécanismes de cette fraude. Ce jeudi 12 mai, l’organisme a révélé ses premières évaluations sur les sommes détournées via la complémentaire santé solidaire.

fraude à la CSS

25 millions de fraude à la CSS

Les dépenses santé ont augmenté en 2021. Les mutuelles santé ont supporté une hausse de 21% de frais déboursés. L’Assurance maladie a, quant à elle, noté une augmentation de 9,2% des remboursements. Comme chaque année, sur l’ensemble des prestations versées, une part d’entre elles résulte d’une fraude à la Sécurité sociale.

Pour en comprendre les origines, la Sécurité sociale mène différentes enquêtes. Hier, jeudi 12 mai, ce sont les premières évaluations de la fraude à la complémentaire santé solidaire (CSS) qui ont été dévoilées. Elle représenterait 1,22% de la totalité des prestations versées soit 25 millions d’euros.

Mais comment l’Assurance maladie définit-elle une fraude ? La caisse nationale qualifie une fraude lorsque l’assuré possède des revenus réels 3 fois supérieures au plafond de la CSS. Ainsi, si une personne fait une déclaration alors que ses ressources sont 1 à 3 fois supérieures au plafond, cela est considéré comme une erreur et non comme une fraude.

Ces erreurs s’élèveraient à 176,5 millions d’euros, soit 8,7% des prestations versées, ce qui représente une perte considérable. L’Assurance maladie estime que les sous-déclarations de revenus sont à l’origine de 15% des fraudes à la CSS.

Des sommes détournées inférieures aux non-recours

Aujourd’hui, 7,1 millions d’assurés sont bénéficiaires de cette couverture maladie solidaire. Des centaines de personnes ne devraient pas en jouir pour cause de fraude, certes. Mais combien manque à l’appel ?

L’Assurance maladie estime que le montant de la fraude est moindre par rapport à celui du non-recours. Ce terme désigne les assurés éligibles à une aide sociale mais qui ne se sont pas déclarés et donc, ne la perçoivent pas. Ce serait près de 5 millions de personnes supplémentaires qui seraient concernées par la complémentaire santé solidaire. Cela équivaut à 2 milliards d’euros de prestations non versées.