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Les aides à la complémentaire santé

Julien Prioux - mis à jour le

Les personnes en situation de précarité ou disposant de faibles ressources ont la possibilité de bénéficier de dispositifs spécifiques d’accès aux soins, qu’il s’agisse d’une protection universelle ou encore d’une aide au paiement d’une mutuelle santé. Décryptage des aides mises à disposition par la Sécurité sociale.

La CMU de base devient la PUMA

La couverture universelle de base (CMU), également appelée « CMU de base » est une prestation sociale facilitant l’accès aux soins et le remboursement des prestations et produits de santé. Elle est accessible à toute personne résidant en France n’ayant pas le droit de bénéficier à la Sécurité sociale.

Depuis le 1er janvier 2016, la CMU de base a été remplacée par la protection universelle maladie (PUMA). En plus des personnes résident en France de façon stable et régulière, la PUMA étend les prestations de la CMU à l’ensemble des personnes exerçant une activité professionnelle en France.

La PUMA, à l’image du régime général de l’Assurance maladie, permet de bénéficier d’un remboursement des dépenses de santé (consultations médicales, médicaments, examens médicaux …) à hauteur de la part obligatoire, également appelée « part Sécurité sociale ».

Astuce Malynx !

Un affilié à la PUMA, comme un affilié au régime général de l’Assurance maladie, doit payer de sa poche la part complémentaire, le forfait journalier (en cas d’hospitalisation), la participation forfaitaire et les franchises médicales.

La CMU complémentaire

La CMU complémentaire (CMU-C) est une complémentaire santé gratuite à destination des personnes à faibles ressources. Il est possible d’en bénéficier sous certaines conditions :

  • résider en France (à l’exception de Mayotte) depuis plus de 3 mois ;
  • être en situation régulière ;
  • avoir des ressources mensuelles inférieures à un certain montant (voir tableau ci-dessous).

Le plafond de ressources varie à la fois en fonction du lieu de résidence mais également du nombre de personnes dans le foyer. Voici le plafond maximum de ressources pour l’attribution de la CMU complémentaire (applicable au 1er avril 2016) :

Nombre de personnes composant le foyerMontant du plafond annuel en France métropolitaineMontant du plafond annuel dans les départements d’outre-mer*
1 personne8 653 €9 631 €
2 personnes12 980 €14 446 €
3 personnes15 576 €17 336 €
4 personnes18 172 €20 225 €
au-delà de 4 personnes, par personne supplémentaire+3 461,264 €+ 3852,387 €

* hors Mayotte.

Chaque année, il est possible de renouveler la demande d’adhésion à la CMU complémentaire, à condition de toujours remplir les conditions de résidence et de ressources.

Une complémentaire gratuite

Contrairement à une complémentaire santé traditionnelle (mutuelle, société d’assurance ou institution de prévoyance), le bénéficiaire de la CMU-C n’a aucune cotisation à verser : la CMU-C est entièrement gratuite.

Les bénéfices de la CMU-C

A condition de respecter le parcours de soins coordonnés (la déclaration d’un médecin traitant à l’Assurance Maladie et le suivi de ses orientations), l’assuré bénéficiant de la CMU-C peut bénéficier de :

  • la prise en charge du ticket modérateur et du forfait journalier en cas d’hospitalisation ;
  • l’exonération de la participation forfaitaire de 1€, de la franchise médicale, et du forfait 18€ ;
  • la prise en charge des dépassements de tarifs (au-delà du ticket modérateur) pour les frais d’optique, dentaires et auditifs ;
  • la dispense d’avance de frais lors d’une consultation chez le médecin généraliste ou spécialiste ;
  • la dispense d’avance de frais à la pharmacie pour l’achat de médicaments sur prescription et au laboratoire d’analyses médicales.

Principe d'une mutuelle labellisée

L’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS)

L’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) est une aide dont les personnes à faible revenus peuvent bénéficier. Elle prend la forme d’une réduction sur le montant de la cotisation à une complémentaire santé. Une « attestation-chèque » doit être remise à un organisme complémentaire éligible au titre de l’ACS. Il est possible d’en bénéficier sous certaines conditions :

  • résider en France (à l’exception de Mayotte) depuis plus de 3 mois ;
  • être en situation régulière ;
  • avoir des ressources mensuelles inférieures à un certain montant (voir tableau ci-dessous).

Voici le plafond maximum de ressources pour l’attribution de l’ACS (applicable au 1er avril 2016) :

Nombre de personnes composant le foyerMontant du plafond annuel en France métropolitaineMontant du plafond annuel dans les départements d’outre-mer*
1 personne11 682 €13 002 €
2 personnes17 523 €19 503 €
3 personnes21 027 €23 403 €
4 personnes24 532 €27 304 €
au-delà de 4 personnes, par personne supplémentaire+4 672,706 €+5 200,722 €

* hors Mayotte.

Le montant de l’aide au paiement

L’ACS est calculée simplement en fonction de l’âge du bénéficiaire :

Âge du bénéficiaire
(au 1er janvier de l’année en cours)
Montant de l’aide
moins de 16 ans100 €
de 16 à 49 ans200 €
de 50 à 59 ans350 €
60 ans et plus550 €

Les autres avantages de l’ACS

L’ACS donne également l’accès, pour chaque membre du foyer, à certains avantages :

  • bénéficier de tarifs médicaux sans dépassement d’honoraires ;
  • la dispense totale d’avance des frais pour les dépenses de santé ;
  • l’exonération de la participation forfaitaire de 1€ et des franchises ;
  • les tarifs sociaux de l’électricité et du gaz.