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La prise en charge du cancer par la mutuelle santé

Julien Prioux - mis à jour le

Bien que majoritairement remboursé par l’Assurance maladie, un cancer entraîne des frais de santé supplémentaires qui restent à la charge de l’assuré. Souscrire une bonne mutuelle santé s’avère ainsi indispensable pour bénéficier d’un remboursement suffisant.

Le remboursement par l’Assurance maladie

Le cancer fait partie de la liste des 30 affections de longue durée (ALD) dites « exonérantes », c’est-à-dire qu’il s’agit d’une affection dont la gravité et/ou le caractère chronique nécessitent à la fois un traitement prolongé et coûteux.

L’ensemble des soins relatifs au cancer est pris en charge à hauteur de 100% sur la base du tarif de la Sécurité sociale par l’Assurance maladie. Sont pris en charge :

  • l’entièreté du ticket modérateur ;
  • les actes et médicaments liés exclusivement à l’affection ;
  • les médicaments dits « de confort » ;
  • les prothèses et appareillages (sous conditions).

C’est la Caisse primaire d’assurance maladie à laquelle est affilié le patient qui autorise ce type de remboursement, sur examen d’un dossier (le protocole de soins) présenté par le médecin ou l’hôpital ayant réalisé le diagnostic du cancer. Une fois le dossier accepté, une nouvelle carte Vitale indiquant la durée de l’ALD est délivrée.

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Le délai entre l’envoi du dossier par le médecin et la notification d’acceptation peut être important, mais la demande dispose d’un effet rétroactif, permettant le remboursement des frais de santé déjà avancés.

Le reste à charge pour l’assuré

Bien que l’Assurance maladie prenne en charge les principaux frais de santé liés au cancer, certaines dépenses ne disposent d’aucun remboursement et restent ainsi à la charge du patient :

  • le forfait hospitalier, c’est-à-dire la participation aux frais d’hébergement et d’entretien lors d’un séjour en hôpital.
  • une chambre particulière, un lit d’accompagnement pour un proche, une télévision ou encore un hébergement de proximité.
  • les dépassements d’honoraires pratiqués par certains professionnels de santé en fonction de leur secteur et de leur conventionnement.

Dans le cas où les dépassements d’honoraires sont supérieurs à 70€, le praticien a pour obligation de remettre un devis écrit au patient avant l’exécution des actes médicaux.

traitements contre le cancer

Le remboursement par la mutuelle santé

Une complémentaire santé peut prendre en charge les frais de santé qui ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie, cité ci-dessus. La qualité de prise en charge (totale ou partielle) par la mutuelle santé est directement corrélée au niveau de garantie souscrit par l’assuré.

Au moment de la souscription, l’assuré a le choix entre plusieurs niveaux de remboursement pour les principaux postes de santé. Pour un cancer, les principaux postes de santé concernés sont :

Le niveau de remboursement minimum d’une mutuelle santé ne prendra en charge les dépenses de santé qu’à hauteur de 100% du tarif de convention (TC) fixé par la Sécurité sociale. Ce niveau, généralement nommé « couverture de base », ne remboursera par exemple pas les dépassements d’honoraires lors d’une consultation chez un professionnel de santé.

Souscrire un niveau de couverture plus élevé est une nécessité pour bénéficier d’une meilleure prise en charge. Une couverture intermédiaire pourra ainsi rembourser l’assuré à hauteur de 150% TC des frais médicaux, tandis qu’une couverture maximale prendra en charge à plus de 250% TC les dépenses liées à une hospitalisation.

La prise en charge des prothèses et appareillages

Les personnes atteintes d’un cancer peuvent nécessiter l’achat de prothèses et d’appareillages qui leurs sont spécifiques. Pour bénéficier d’une prise en charge par l’Assurance maladie, ces équipements médicaux doivent être inscrits sur la LPP (liste des produits et prestations remboursables par l’Assurance Maladie).

Les prothèses mammaires

Un médecin peut prescrire une prothèse mammaire externe, qui permet de redonner l’apparence du galbe du sein lorsqu’il a été enlevé en totalité par une mastectomie en cas de cancer du sein. Il existe plusieurs types de prothèses :

  • les prothèses externes transitoires en textile non adhérentes : leur prix est limité par l’Assurance Maladie à 25€ et correspond au montant maximum du remboursement.
  • les prothèses externes en silicone (modèle standard) : leur prix de vente est limité à 180€, remboursé en totalité par l’Assurance maladie.
  • les prothèses externes en silicone (modèle technique) : la prise en charge n’est possible qu’à hauteur de 240€ à condition que la ou les prothèse(s) soient prescrites par un médecin pour certains symptômes. Sans symptômes spécifiques, le montant remboursé est limité à 180€, les 60€ restant pouvant être pris en charge par une mutuelle santé.

Attention, les prothèses mammaires externes achetées sur internet ne sont pas remboursées par l’Assurance maladie.

Les prothèses capillaires

Dans le cadre de certains traitements de chimiothérapie et de radiothérapie, le patient peut subir une chute des cheveux. Le médecin peut ainsi prescrire une perruque, également appelée prothèse capillaire, chevelure d’appoint ou chevelure de remplacement. La perruque est remboursée sur une base forfaitaire d’un montant de 125€.