Les règles de tarification de l’assurance santé

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Vous vous êtes toujours demandé ce qui détermine les tarifs de l’assurance santé ? Suivez le guide des règles de tarification assurance santé de LeLynx.fr et obtenez les réponses à toutes vos questions !

En assurance santé, il faut distinguer l’assurance maladie, gérée par la sécurité sociale et obligatoire pour tous, de la complémentaire santé, l’ensemble de garanties optionnelles que chacun peut souscrire.

La tarification de l’assurance maladie

La sécurité sociale conditionne son taux de remboursement des soins de santé à 70% à votre respect du parcours de soins coordonnés.

En effet, depuis 2006, la sécurité sociale impose à ses affiliés la déclaration d’un médecin traitant, désigné par le patient afin d’assurer le parcours de soins coordonnés.

Au-delà de cette condition, la sécu se base pour le montant des remboursements sur les tarifs pratiqués par les médecins. Ces tarifs varient à la fois en fonction de la discipline du médecin, généraliste ou spécialiste, et de son secteur d’activité (secteur 1 ou secteur 2).

Ainsi, le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif conventionnel de la sécurité sociale. Le dépassement d’honoraires n’est pas remboursé par l’assurance maladie et ce, que vous soyez dans le cadre du parcours de soins coordonnés ou non !

En revanche, le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Strictement encadré, il est toutefois autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires, sans que ces dépassements ne soient remboursés par la sécurité sociale.

En bref : Le respect du parcours de soins coordonnés implique la prise en charge par l’assurance maladie à hauteur de 70 % du tarif conventionnel.

Certaines situations, telles que l’affection de longue durée (ALD), la grossesse de plus de six mois, ou le fait de bénéficier de la couverture maladie universelle (CMU) par exemple, donnent droit à une prise en charge à 100 % de vos consultations chez les médecins conventionnés.

Calculer le prix de sa complémentaire santé

L’assurance santé est, comme toutes les autres assurances, tarifée selon des règles strictes. L’assureur établit donc son taux de cotisation par rapport au risque. Autrement dit, ce qui importe est de calculer le risque en santé.

Qu’est-ce qui détermine le risque en assurance santé ?

Il est généralement reconnu que le premier critère déterminant les tarifs des complémentaires santé est le nombre de personnes bénéficiant des garanties. En effet, il est rare qu’un assuré, souscrivant une complémentaire santé, le fasse à titre individuel.

Etant donné que la plupart des contrats prennent également en charge les ayants droit (en général des membres de la famille), il est très fréquent que l’assuré choisisse d’étendre ses garanties à sa famille, ce qui accroît le nombre d’assurés.

Les contrats de complémentaire santé familiale prennent ainsi en charge toutes les personnes d’une même famille. Bien évidemment, la cotisation d’une complémentaire santé avec plusieurs ayants droit est plus chère qu’une complémentaire individuelle.

Cependant, la « familiale » reste plus avantageuse que la complémentaire santé individuelle.

Il arrive que certaines compagnies d’assurance limitent le nombre d’ayants droit possible.

Par ailleurs, d’autres assureurs santé incitent les assurés à inscrire les membres de leurs familles comme ayants droit en proposant par exemple des réductions de cotisation à partir du deuxième enfant, voire la gratuité à partir du troisième enfant.

L’âge et le sexe : critères pris en compte ?

Vous le savez, le principe de tarification des assurances, quelle que soit leur forme, repose sur le risque que l’assuré représente.

Ainsi, il en va exactement de même pour l’assurance santé. Cependant, défaites-vous de certaines idées reçues ! Alors que pour l’assurance automobile, les jeunes ont toutes les peines du monde à trouver une assurance bon marché, il en va autrement pour la santé !

Les jeunes et la complémentaire santé

La tarification d’une complémentaire santé fonctionne par tranche d’âge, l’âge minimum étant de 18 ans et l’âge maximum de 70 ans. Les tarifs fonctionnent par tranche de 5 ans.

En assurance santé, et contrairement à l’assurance automobile, les jeunes assurés ne paient pas de surprime. Ce sont les personnes âgées qui représentent le plus haut niveau de risque aux yeux des assureurs santé.

En effet, les seniors (à partir de 60 ans) se voient fréquemment refuser la souscription à une complémentaire santé. Il leur faut en général se tourner vers un assureur santé spécialiste des seniors.

Evidemment, ce type d’assurance santé a un coût élevé : la prime d’assurance sera chère étant donné que le risque que représente une personne de plus de 60 ans en termes de santé est important.

Une personne âgée de moins de 18 ans ne peut pas souscrire de complémentaire santé.

Les femmes et la complémentaire santé

Là encore, alors que pour l’assurance automobile les femmes bénéficient de tarifs préférentiels car elles représentent un risque minime, en assurance santé, les femmes sont considérées comme particulièrement à risques.

En effet, les assureurs santé tiennent d’abord compte de l’espérance de vie. Une femme a une espérance de vie moyenne de 83 ans environ alors que les hommes ont une espérance de vie de 76 ans.

L’assureur sait alors qu’en assurant une femme il devra la garantir pendant plus longtemps qu’un homme. Ce qui explique cette différence de tarif.

D’autre part, les assureurs santé considèrent que les femmes dépensent plus pour les soins de santé que les hommes, notamment pour la grossesse et la maternité.

Le questionnaire médical

Le questionnaire médical est le dernier élément déterminant quant au montant de votre cotisation !

Qu’est-ce que le questionnaire médical ?

Le questionnaire médical est un document qui permet à l’assureur d’évaluer le risque en matière de santé que vous représentez. Dans ce document, sont collectées, à titre confidentiel, les informations portant sur les antécédents médicaux de l’assuré, son état de santé actuel, ou encore ses activités professionnelle et sportive.

Le questionnaire médical est inclus dans la plupart des contrats complémentaire santé et fait donc office de déclaration. Cette déclaration détermine le montant de la prime.

L’omission ou la fausse déclaration prive la garantie de tout effet. Il en va de même quand le risque évolue. Tout changement de l’état de santé doit être signalé à l’assureur.

En cas d’aggravation du risque, vous devrez le préciser à votre assureur santé et vous serez ainsi conduit vers un examen médical.

Après examen par un médecin désigné par votre compagnie d’assurance, votre assureur prendra les décisions qui s’imposent quant à son refus ou son acceptation de vous assurer, ou encore quant à l’augmentation de votre prime d’assurance.

Pour votre assurance santé, comme pour toutes vos assurances, pensez à toujours comparer les tarifs et les garanties proposées par les compagnies. Faites une simulation de votre complémentaire santé avant de souscrire !

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Et si on discutait ?

    Le plus important est de se voir proposer une mutuelle avec des hausses de cotisations « plafonnées » (Plafond mensuel SS avec % de ce plafond réglementaire…), les « offres d »entrée » sont toujours TRÈS intéressantes mais en prenant 5 ou 8% par an suivant l’évolution de votre âge elle devient ruineuse… et la concurrence ne jouera plus si vous désirez la résilier… vous ne serez plus un client digne d’intérêt car âgé !
    Donc bien veiller à ce « détail »… insuffisamment rappelé dans les chroniques spécialisées.. sans doute… volontairement ! Savoir aussi qu »une couverture Hospitalisation à 200 ou 300% ne sert pas à grand chose ( superfétatoire) dans certaines régions comme l’Ouest France… 150% suffisent… au contraire bien évidemment de la région parisienne ou Sud de la France.

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