Peut-on s’opposer à une décision de la Sécu ?

Il arrive parfois de trouver injuste, infondée, ou erronée une décision rendue par l’Assurance Maladie. Il peut s’agir d’un refus de remboursement par exemple, du classement dans une mauvaise catégorie d’invalidité, ou encore d’un calcul erroné d’indemnités. Quelle que soit la contestation, la Sécurité Sociale prévoit différentes voies de recours adaptées à la situation et rend ainsi possible la contestation de toute décision.

Votre comparateur de mutuelles santé LeLynx.fr vous éclaire sur les instances à saisir et autres démarches envisageables.

Les instances compétentes pour les contestations administratives et médicales

Il existe trois principales voies de recours en cas de désaccord avec une décision prise par une caisse d’Assurance Maladie.

  • La Commission de recours amiable (CRA): Il s’agit de la première instance vers qui se tourner en cas de refus d’une décision d’ordre administratif (soins non remboursés, indemnités journalières non versées…). Chaque caisse d’Assurance compte une CRA que l’on peut saisir par simple courrier, dans les deux mois suivant la notification de la décision en question. La prise en compte ou le rejet du dossier par la CRA est ensuite communiqué par voie postale, sans convocation. à noter que cette commission peut également être saisie en cas de litige successif à une expertise médicale. Toute procédure est gratuite.
  • Le Tribunal des affaires de sécurité sociale (TASS): En cas de rejet d’une demande faite auprès de la CRA, il est possible de se tourner vers le TASS, situé au siège du Tribunal de grande instance. La contestation doit se faire par lettre recommandée dans un délai de deux mois. S’ensuit une convocation au cours de laquelle il est possible de se faire assister par un avocat ou un représentant syndical par exemple.
  • Le Tribunal du contentieux de l’incapacité (TCI): Ce tribunal est à saisir en cas de contestation de catégorie d’invalidité ou d’attribution d’un taux d’incapacité partielle permanente. La demande est à adresser par lettre recommandée dans un délai de deux mois et l’audience se déroule en présence d’un médecin désigné par le plaignant.

La demande d’expertise médicale

Lorsque l’on souhaite s’opposer à une décision d’ordre médical, la première chose à faire est de demander une expertise médicale par écrit, auprès de la caisse d’Assurance Maladie, dans un délai d’un mois suivant la date de notification de la décision à contester.

Un médecin expert est alors désigné conjointement par la Sécu et un médecin choisi par l’assuré. Celui-ci convoque le plaignant pour un examen médical, éventuellement en présence des deux autres médecins désignés (par la Sécu et par l’assuré). Un rapport d’expertise est ensuite rendu dans un délai d’un mois. En cas de contestation de ces conclusions, il est possible de saisir la CRA.

Afficher les questions et commentaires
Et si on discutait ?

En poursuivant votre navigation, vous acceptez l'utilisation des cookies Fermer

Revoir mes dernières offres