Garantie Santé : combien suis-je remboursé pour les soins courants ?

En France, nous avons un système médical offrant des soins de qualité que bon nombre de pays nous envient. L’assurance maladie, créée en 1928, est censée ouvrir l’accès aux soins médicaux à tout le monde sans distinction.

Quand il s’agit de remboursements, entre la sécurité sociale et la complémentaire santé, même en 2014, beaucoup d’entre nous restent dans le flou. Qui rembourse quoi ? Et combien ? Votre comparateur d’assurance santé LeLynx.fr a mis en place un guide pour vous simplifier la vie.

L’assurance maladie prend en charge la majeure partie des remboursements des frais médicaux et votre mutuelle complète la partie restante. Il est plus prudent d’avoir une complémentaire santé car si vous avez d’importants besoins en santé, vous risquez de payer très cher. Et comme nous n’avons pas de Joséphine pour surveiller nos arrières, mieux vaut avoir une mutuelle et connaître les montants remboursés.

Qu’est-ce qu’un parcours de soins coordonnés ?

Pour être remboursé normalement, vous devez déclarer votre médecin traitant à votre Caisse d’Assurance Maladie et c’est le premier professionnel que vous consulterez en cas de problème de santé. Si votre problème de santé dépasse les compétences de votre médecin traitant, il vous réorientera vers un spécialiste qui sera plus apte à vous soigner.

En cas d’urgence, si vous n’avez pas la possibilité de consulter votre médecin traitant, vous pouvez consulter un autre médecin, mais toujours en suivant le parcours de soins coordonnés. La consultation de certains médecins spécialistes ne nécessite pas le suivi du parcours de soins, comme les gynécologues, ophtalmologistes, psychiatres ou neuropsychiatres, et stomatologistes.

Attention: si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant et ne suivez pas le parcours de soins coordonnés, vous serez moins bien remboursé. Ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés les enfants de moins de 16 ans.

Combien suis-je remboursé pour une consultation chez mon médecin généraliste ?

Pour une consultation chez votre médecin traitant, qui normalement doit vous coûter 23€, l’Assurance Maladie vous rembourse 15,10€ après votre participation forfaitaire de 1 euro, soit un taux de 70% du tarif conventionnel. La consultation est prise en charge à 100% pour les personnes ayant une affection de longue durée (ALD), les femmes enceintes de plus de 6 mois et les bénéficiaires de la CMU (Couverture Maladie Universelle) complémentaire.

Pour les enfants de moins de 16 ans, le taux de remboursement est également de 70% et ils ne sont pas concernés par le parcours de soins coordonnés ni par la participation forfaitaire de 1 euro.

Si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant, vous êtes considéré comme étant hors du parcours de soins cordonnés et l’Assurance Maladie ne prend en charge que 30% du tarif conventionnel. Ce qui vous revient, toujours pour une consultation à 23€, à 5,90 € de remboursement de la sécu après votre participation forfaitaire de 1 euro.

Combien suis-je remboursé pour une consultation en accès directe spécifique ?

Une consultation en accès directe spécifique est une consultation auprès d’un gynécologue, un ophtalmologiste, un psychiatre ou neuropsychiatre, et un stomatologiste qui ne nécessite pas de passer d’abord par votre médecin traitant. L’Assurance Maladie rembourse à 70% ces consultations considérées comme étant dans le parcours de soins cordonnés sous réserve que vous ayez déclaré votre médecin traitant.

Dans le cas d’une consultation chez le gynécologue au tarif conventionnel de 28€, vous serez remboursé 18,60€ après la participation forfaitaire de 1 euro, mais le taux de remboursement peut chuter à 30% si vous n’avez pas déclaré votre médecin traitant et vous ne serez alors remboursé que de 6,50€.

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