Assurance santé: qu’est-ce que l’entente préalable?

Vous avez entendu parler de l’entente préalable en assurance santé et vous vous demandez ce que c’est?

L’entente préalable, c’est obtenir de l’assurance maladie son accord pour le remboursement d’actes médicaux spéciaux

Certains soins de santé et autres actes médicaux nécessitent un accord préalable de prise en charge de la caisse d’assurance maladie. C’est ce qu’on appelle l’entente préalable en assurance santé.

Sont concernés par exemple les actes médicaux tels que les séances de kinésithérapie, les traitements d’orthopédie dento-faciale (O.D.F.) ou encore les transports de longue distance en ambulance.

Grâce à l’entente préalable, la sécurité sociale s’engage à rembourser les prestations médicales spéciales demandées par l’assuré.

Comment remplir et envoyer le formulaire de demande d’entente préalable

Vous avez besoin de soins de santé, normalement non pris en charge par l’assurance maladie? Pensez à obtenir l’accord de l’assurance maladie!

Pour obtenir cet accord, le patient et son médecin traitant doivent tous deux remplir et signer un formulaire de demande. Le document établi, il faudra ensuite l’adresser au médecin conseil de l’assurance maladie.

La caisse d’assurance maladie dispose alors de 15 jours, après réception du formulaire de demande, pour se prononcer sur l’entente préalable. En cas de refus, ils enverront une notification accompagnée cependant des voies de recours.

Si vous ne recevez aucune notification de refus de la part de la caisse d’assurance maladie, il faut considérer qu’elle accepte la demande d’entente préalable. En effet, dans ce cas, le silence de l’assurance maladie vaut acceptation!

pour les opérations médicales ou paramédicales effectuées par des professionnels de la santé autres que les médecins, par exemple les actes de kinésithérapie ou les analyses et examens de laboratoire, il faut obligatoirement joindre au formulaire de demande l’ordonnance du médecin traitant.

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