Assurance santé : décrypter le langage de la sécurité sociale

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En matière d’assurance santé, il faut savoir distinguer le régime obligatoire de la complémentaire santé. Comme leurs noms l’indiquent, le régime obligatoire (ou sécurité sociale) est imposé à tous par la loi, c’est l’assurance minimum légale, et la complémentaire santé est composée de garanties supplémentaires, optionnelles.

Le régime obligatoire de l’assurance santé

L’article L.311-2 du Code de la sécurité sociale oblige toute personne exerçant une activité professionnelle à être affiliée au régime général de la sécurité sociale.

Autrement dit, toute personne qui possède un contrat de travail et une rémunération cotise au régime obligatoire de la sécurité sociale. Les cotisations sont directement prélevées sur le salaire du travailleur.

Toutefois, les travailleurs sont classés par le Code de la sécurité sociale en 4 grandes catégories socio-professionnelles.

Les 4 grands régimes de la sécurité sociale

Si vous êtes un travailleur, il y a 90% de chances que vous soyez affilié à l’un de ces 4 régimes :

  • Le régime général des salariés du public et du privé : 80% de la population française y cotise, ce qui en fait le plus grand régime de la sécurité sociale. L’organisme qui gère ce régime d’affiliation est la CNAM, la Caisse Nationale d’Assurance Maladie.
  • Les régimes spéciaux des salariés : sont affiliés à ces régimes non seulement les fonctionnaires tels que les employés de la SNCF, d’EDF ou de la RATP, les agents des collectivités locales.., mais aussi les militaires et les marins.
  • Le régime des travailleurs non-salariés : il s’agit des chefs d’entreprise, des artisans, des commerçants et des professions libérales. Depuis janvier 2005, l’organisme qui gère ce régime d’affiliation à la sécurité sociale est Apria RSA.
  • Le régime des exploitants agricoles : concerne les exploitants et les salariés agricoles. Ce régime de la sécurité sociale est cogéré par la MSA (Mutualité Sociale Agricole) et le GAMEX.

Tarif de convention et taux de remboursement

La sécurité sociale ne prend pas en charge la totalité des frais de santé de ses cotisants ou de ses ayants droits. Elle ne rembourse qu’une partie de ces frais, laissant à la charge du malade l’autre partie. Pour bien comprendre le fonctionnement de remboursement de la sécurité sociale, il faut revenir sur des notions essentielles.

Qu’est-ce que le tarif de convention ?

Avant de comprendre le tarif de convention, le TC (ou tarif de responsabilité), encore faut-il comprendre de quelle convention on parle. La convention médicale est un accord signé entre la sécurité sociale, le gouvernement et les principaux syndicats des professions médicales.

Le tarif de convention, fixé par ces trois acteurs, est donc la base de remboursement utilisée par la sécu.

Au delà de ce tarif, la sécurité sociale ne rembourse pas et tout dépassement sera à la charge du patient.

Par ailleurs, la sécu reconnaît deux catégories distinctes de médecins :

  • Les médecins conventionnés : c’est-à-dire les médecins libéraux, généralistes ou spécialistes qui ont signé la convention médicale, eux-mêmes divisés en deux catégories. Ceux qui appliquent le tarif conventionnel (secteur 1) et ceux qui ne l’appliquent pas (secteur 2).
  • Les médecins non conventionnés : les médecins qui ont refusé de signer la convention médicale avec la sécu et l’Etat. Ils fixent ainsi librement le tarif des consultations.

En bref: Le tarif de convention détermine ainsi le montant d’une consultation pour les professionnels de la santé sur tout le territoire français. La sécurité sociale applique un taux de remboursement de 70% (pour le secteur 1), selon votre régime d’affiliation, au tarif de convention pour estimer la part qu’elle remboursera et la part qui restera à votre charge. Le taux de remboursement appliqué par la sécu est fixé par l’Etat.

Par exemple, votre consultation chez un généraliste (secteur 1) coûte 22 euros. Le TC de la sécu est actuellement de 22 euros. Même si le généraliste vous facturait plus, la sécu ne se baserait que sur 22 euros.

Pour les médecins du secteur 1, le taux de remboursement de la sécu est de 70%. Ainsi, quel que soit le tarif de votre consultation, la sécu vous remboursera 70% des 22 euros, c’est-à-dire 15.40 euros auxquels il faut retirer 1 euro de franchise médicale.

La sécu vous rembourse donc 14.40 euros pour une consultation chez un médecin conventionné de 22 euros.

Tarif d’autorité et ticket modérateur

Vous consultez un médecin non conventionné ? Qu’en-est-il de la prise en charge de la sécurité sociale ?

Bien évidemment, la sécurité sociale rembourse aussi les patients qui se font soigner chez un médecin non conventionné. Toutefois, le remboursement est très limité. En effet, pour les médecins non conventionnés, la sécurité sociale fixe un tarif d’autorité (ou tarif de responsabilité), très nettement inférieur au tarif de convention.

Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste non conventionné, le tarif d’autorité est de 0,61 euro et de 1,22 euro chez un spécialiste non conventionné, et ce, quel que soit le montant de la consultation, librement fixé par le médecin en question !

Sécu : le ticket modérateur

Selon la sécurité sociale, le ticket modérateur est la part de frais qui reste à votre charge. Autrement dit, le ticket modérateur est la différence entre le tarif de responsabilité (tarif de convention ou tarif d’autorité) et le remboursement du régime obligatoire.

Ainsi, pour une consultation chez un médecin conventionné qui vous coûte 22 euros, le ticket modérateur, c’est-à-dire la part laissée à votre charge est de 7.60 euros, dont 1 euro au titre de la participation forfaitaire.

Le montant du ticket modérateur varie non seulement selon la nature des soins à rembourser mais aussi selon le type de médecin consulté. Si le médecin n’est pas conventionné, la partie à la charge de l’assuré sera encore plus grande. Le système du ticket modérateur n’est pas utilisé dans le cas d’interventions chirurgicales importantes, d’une hospitalisation supérieure à 30 jours ou pour les soins dans le cadre d’une grossesse (pour les quatre derniers mois de la grossesse). Dans le cas d’une longue hospitalisation, à partir de 32 jours, le ticket modérateur s’applique.

Pour calculer le ticket modérateur, il faut soustraire le taux de remboursement de votre régime de sécurité sociale au tarif de responsabilité.

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