Mutuelle santé : qu’est-ce que le contrat responsable ?

Les contrats responsables

Aujourd’hui, la majorité des formules d’assurance santé sont des « contrats responsables ». Ce label encadré par l’Assurance maladie est apposé aux mutuelles offrant de bons niveaux de remboursements, tout en incitant à l’auto-modération en matière de dépenses de santé. Ainsi, chacun profite d’un meilleur accès aux soins.

Renforcer le parcours de soins coordonnés

En 2004, la Sécurité sociale mettait en place le principe du parcours de soins coordonnés et invitait ses affiliés à choisir un médecin traitant pour contrer certaines (mauvaises) habitudes : consulter différents professionnels à la fois, se rendre chez un spécialiste sans l’avis d’un médecin généraliste… Respecter ce parcours de soins est désormais primordial pour être remboursé à 70 % par l’Assurance maladie.

Depuis 2006, le principe est le même concernant les mutuelles et complémentaires santé. Leurs « contrats responsables » encouragent les assurés à maîtriser leurs dépenses et à respecter le parcours de soins coordonnés. L’objectif est double : assurer un remboursement minimum à chacun et réduire le déficit de la Sécurité sociale. En contrepartie, les assurés profitent de tarifs moins chers grâce à une fiscalité allégée.

Des prises en charge minimum offertes à tous

Consultation chez le médecinPour pouvoir être labellisés par l’Assurance maladie, les contrats responsables doivent répondre à un certain nombre de conditions. Les remboursements qu’ils proposent sont encadrés et concernent en particulier des soins de base, nécessaires à tous les assurés. Les assurances santé doivent ainsi prendre en charge :

  • 30 % minimum de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les consultations chez le médecin traitant, soit ce qu’on appelle le ticket modérateur ;
  • 30 % minimum de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les consultations chez un médecin spécialiste issu du parcours de soins ;
  • 30 % minimum de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les médicaments à vignettes blanches prescrits dans le cadre du parcours de soins ;
  • 35 % minimum de la base de remboursement de la Sécurité sociale pour les actes d’analyse et de laboratoire (ceux effectués dans le cadre d’une hospitalisation sont couverts intégralement).

En plus de ces différentes prises en charge, les contrats responsables doivent rembourser au moins deux actes de prévention chaque année. L’importance de ces prestations est soulignée par la Haute Autorité de la Santé :

  • Actes de prévention (dépistage de l’hépatite B, mesure de la densité osseuse…) ;
  • Dentaire (scellement des puits, sillons et fissures, détartrage complet) ;
  • Auditif (dépistage des troubles de l’audition) ;
  • Vaccinations (diphtérie, tétanos et poliomyélite, coqueluche et hépatite B avant 14 ans, BCG avant 6 ans, rubéole)

Depuis le 1er avril 2015, les remboursements des frais d’optiques sont également plafonnés pour les contrats responsables. L’équipement des adultes (verres + monture) est limité à une paire tous les deux ans, sauf pour ceux dont la correction est en cours d’évolution.

Des remboursements exclus pour plus de responsabilité

Ce schéma vertueux ne peut fonctionner que si les assurés font eux-mêmes l’effort de réguler leurs dépenses de santé et évitent les consultations inutiles.

Dans ce sens, l’Assurance maladie a choisi de laisser à la charge des assurés les frais suivants :

  • La participation forfaitaire de 1 euro après une visite chez le médecin ;
  • Les franchises médicales sur les médicaments (0,50 € par boîte), les actes paramédicaux (0,50 € par acte) et lors d’un transport en ambulance (2 € par trajet) ;
  • Les dépassements d’honoraires des médecins généralistes et spécialistes, si le parcours de soins coordonnés n’est pas respecté.

Astuce Malynx !

En plus d’être « responsables », certains contrats d’assurance santé sont également « solidaires » : ils n’appliquent pas de sélections médicales à la souscription et ne font jamais évoluer leurs tarifs en fonction de l’état de santé de leurs assurés.

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