Mutuelle santé : comment se faire rembourser ?

Entre la Sécurité sociale et les complémentaires santé, il est parfois difficile de comprendre comment sont réellement couverts les frais de santé. Focus sur la marche à suivre pour être correctement remboursé après une consultation chez le médecin ou un passage à la pharmacie.

Remboursement des mutuelles santé

La Sécurité sociale, un passage obligatoire

Si la souscription à une assurance santé permet un meilleur remboursement, tout assuré doit d’abord être pris en charge par la Sécurité sociale avant de contacter sa mutuelle.

C’est dès la consultation d’un professionnel de santé que la procédure débute. Depuis 1998, la carte Vitale délivrée à chaque assuré de plus de 16 ans simplifie les démarches. Elle permet de transmettre automatiquement aux services concernés les informations sur la situation du patient et les soins qui lui ont été procurés. 8 jours après, un relevé de remboursement est envoyé à son domicile : ce document est nécessaire pour faire une demande de prise en charge complémentaire par une assurance santé. Il est également possible d’y avoir accès en ligne depuis le site Internet de l’Assurance maladie « Ameli.fr ».

Si le montant restant à la charge de l’assuré est supérieur à 200 €, le relevé de remboursement est envoyé sous un délai d’un mois.

En cas de perte ou d’oubli de la carte Vitale ou lorsque le médecin ne possède pas l’équipement nécessaire, une feuille de soin papier peut être complétée et transmise à la caisse d’Assurance maladie concernée. Les ayants-droits (enfant, conjoint..) devront y préciser leur nom, prénom, numéro de Sécurité sociale, date de naissance, ainsi que l’identité de l’assuré auquel ils sont rattachés. Si une ordonnance est délivrée, sa copie est également à joindre au moment de l’envoi.

Chez le pharmacien, le principe est le même. Dès lors qu’il dispose d’un terminal lisant les cartes Vitales, les données concernant l’ordonnance sont transmises automatiquement. Dans le cas contraire, un double de l’ordonnance est à remettre à la Sécurité sociale, accompagné de la feuille de soin rédigée par le pharmacien.

Etre remboursé par sa mutuelle santé

besoins mutuelleAprès le remboursement de l’Assurance maladie, une partie des soins reste à la charge de l’assuré sous le nom de ticket modérateur. C’est à ce moment qu’intervient la mutuelle santé en remboursant tout ou partie de cette somme selon le niveau de couverture souscrit.

Pour que ce ticket modérateur soit pris en charge, deux cas de figure sont possibles :

  • Soit la caisse d’Assurance maladie du patient est liée à sa complémentaire santé grâce au système NOEMIE (sigle de Norme Ouverte d’Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) permettant la télétransmission d’informations de la Sécu aux mutuelles. Le remboursement est alors automatique et s’effectue rapidement ;
  • Soit la complémentaire n’est pas reliée par ce système. Le patient doit alors transmettre lui-même à son assurance santé le relevé de remboursement envoyé par la Sécu.

Toutes les mutuelles ne font pas partie du système de télétransmission NOEMIE. Pour en bénéficier, les adhérents d’un organisme membre du réseau doivent envoyer à leur mutuelle une copie de leur attestation de droits à la Sécu, ainsi qu’un relevé d’identité bancaire (RIB). Si le conjoint dispose de sa propre carte vitale, la même démarche est à effectuer. Les prochains relevés de remboursement devraient alors comporter la mention « Une copie de ce décompte est transmise à votre organisme complémentaire ».

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Et si on discutait ?

    Bonjour ,
    Mon patron nous fait changer de mutuelle  » la choletaise »
    Cependant je suis commercial sur six fours 83 et j’ai peur d’avancer les frais chez le pharmacien et autre !
    Car cette mutuelle est basé en Vendée !
    Qu’en pensez vous ?
    Bien cordialement
    Christophe REGNIER

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    Bonjour @Regnier,
    Le fait que votre mutuelle soit basée loin de chez vous ne devrait pas poser de problème concernant vos remboursements. N’hésitez pas à contacter une agence de votre réseau si vous avez d’autres questions.

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    Bonjour, J’ai basculé en début d’année sur une mutuelle obligatoire du nom d’intérimaire santé et j’ai souscrit à la garantie plus. Précédemment j’etait affilié à une autre mutuelle avec laquelle je n’ai jamais eu de soucis de remboursement, depuis que j’ai cette nouvelle mutuelle ils me demandent constamment de leurs fournir la facture de mes soins ou consultation etc… Pour me rembourser et évidement ça prend du temps. J’ai l’impression qu’ils inventent tout les prétextes pour ne pas rembourser, la télétransmission marché bien puisque j’ai bien mes descontes qui d’affiches sur mon espace assuré de ma mutuelle. Je les aient appelées et ils me répondent que soit disant ils ont besoins de savoir à qui rembourser, que c’est un acte tier payant bla-bla-bla …. Je suis un peut perdu meme si ça ne paraît pas grand chose d’envoyer des factures je m’en passerais bien. Merci d’avance de votre aide.

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    Bonjour @Mathieu,
    Chaque mutuelle peut utiliser des procédures de remboursement différentes, même si cela peut s’avérer pénible lorsque les formalités sont plus compliquées qu’ailleurs.

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    Bonjour j’ai la meme mutuelle depuis 2008 mais je me suis rendu compte que la télétransmition avec la sécu n’a jamais été faite bien que réclamé plusieur fois ses derniers mois , aujourd’hui tout est bien programmé mais j’aimerai savoir si oui et sur combien de mois ou d’année je peu me faire remboursé par ma mutuelle toutes ces année ou ils ne l’on pas fais merci !!!

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    La complémentaire entreprise de mon mari ne m’a pas rembourser la part pour les lunettes de mon fils. Elle m’oblige à aller chez un opticien autre que le mien. A-t-elle le droit ou est e)le dans l’obligation de rembourser.
    Merci de votre aide

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    Bonjour @Marie France TULINSKA,
    A moins que cela soit prévu dans les conditions du contrat de la complémentaire santé, peu importe l’opticien, elle devrait prendre en charge cette dépense de santé.

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    Bonjour , ma mutuelle me demande une copie des ordonnances pour pouvoir me rembourser est ve dans leur droits

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    Bonjour @Onja,
    Oui, il est normal que votre mutuelle obtienne la preuve de votre dépense de santé avant de vous rembourser. Si ce fonctionnement ne vous satisfait pas : changez de contrat à votre prochaine échéance et basculez vers une mutuelle qui propose le tiers payant, cela facilitera vos démarches.

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    Bonjour ,
    J ai remarqué il y a peu de temps , que du jour au lendemain ma mutuelle ne faisait plus la télé transmission . J ai donc envoyé à cette dernière mon attestation de sécurité sociale ainsi que les décomptes de la secu . Les remboursements que je demande datent de fin août 2015 à ce jour . J ai reçu un courrier de ma mutuelle qui me disait qu elle ne peut donner suite à ma demande sans aucune explication . En a t – elle le droit ? Merci d’avance pour vos réponses .

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    Bonjour @Ceca,
    Vous avez un délai maximal de 2 ans pour demander le remboursement de vos dépenses de santé. N’hésitez pas à les contacter pour y voir plus clair et comprendre pourquoi on vous refuse cette indemnisation. Etes-vous certaine de ne pas avoir été résiliée ?

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    Oui , je suis sûre et certaine puisque ma mutuelle m’ a envoyé ma carte mutuelle . Merci de votre réponse .

    Essayez de contacter un agent pour comprendre la situation ? Si vous êtes en règles et que vous avez payé votre prime, il doivent vous fournir un motif valable pour ne pas vous indemniser.

    je voudrai avoir ma pention de retraite, j’ai dega envoye une demande de retraite

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    Bonjour @Sara,
    Pour cela, vous devez contacter votre assureur et lui exposer votre nouvelle situation de retraitée.

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    Bonsoir

    J’ai envoyé ma feuille de soin a la cpam et j’ai bien reçu le remboursement . Mais je n’ai toujours pas eu celui de la mutuelle. Sachant que celle ci n’est pas directement relié a ma carte vital. Je n’ai pas non plus reçu la feuille de decompte de la cpam.

    Que dois je faire ?

    Merci

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    Bonjour,
    Ayant oublié ma carte de mutuelle, la pharmacie m’a demander d’envoyer la facture à ma mutuelle sans passer par la carte vitale, habituellement tout est automatique , dois-je donc simplement envoyer la facture ? Ou avec une lettre ? Que dois-je stipuler Dans la lettre ?

    Merci et bonne journée.

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    Bonjour @Maryne,
    Vous devez simplement envoyer les originaux des décomptes de la Sécurité sociale à votre assureur en précisant votre numéro d’adhérant. N’hésitez pas à le contacter par téléphone pour être bien certaine de la procédure à effectuer si cela vous rassure.

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    bonjour, j’aimerais savoir combien de temps en arrière ,pouvons-nous revenir pour se faire rembourser par la mutuelle??!!Car je n’ai pas envoyé mes décomptes cpam à ma mutuelle(car je n’y comprends rien)et voilà on me dit que je n’ai jamais été remboursé de la part mutuelle!!!Donc je reviens sur mes décomptes pécédents et vais faire les démarches nécessaires afin de remédier au problème mais avant j’attends votre réponse!Merci infiniment!

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    cela fait 18 mois que je paie tous les mois ma complémentaire santé chez *** celle-ci ne m’a jamais rien remboursé que faire

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    Bonjour @verneuil,
    Vous voulez dire que vous avez déclaré des frais et que votre mutuelle reste muette à vos réclamations ?

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    Bonjour,

    Je viens d’apprendre que, pour les frais dentaires importants, comme la pose de couronnes, le taux de remboursement ne dépend pas seulement de la mutuelle choisie, mais également de la manière dont votre dentiste remplit les papiers destinés à la mutuelle.
    En fait, demander un devis à la mutuelle avant de se faire faire les soins est une mauvaise idée, car alors la mutuelle déterminera comme elle le souhaite la « case » dans laquelle se trouvent les soins. Pour être sûr de se faire rembourser correctement sans se faire arnaquer il faut : 1. Demander à votre mutuelle la liste détaillée de tous les remboursements auxquels vous avez droit. Votre mutuelle fera tout pour ne pas vous la donner, mais sachez que c’est obligatoire, ils ne peuvent pas vous le refuser. 2. Le dentiste devra remplir correctement les cases correspondant aux différents soins, matériaux utilisées, etc. pour que vous vous fassiez rembourser le mieux possible. Si votre dentiste n’est pas consciencieux dans la manière dont il complète les papiers, changez de dentiste !
    En France, quand il y a des sous en jeu, il ne faut faire confiance à personne ! Sinon vous risquez de vous faire avoir de tous les côtés.

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