Que faire en cas de retard de remboursement de la mutuelle santé ?

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Les délais de remboursement de la mutuelle santé varient selon les assureurs. Toutefois, si vous avez récemment eu des dépenses santé et que vous n’avez toujours pas perçu de remboursement, vous pouvez vous poser certaines questions. À partir de quand s’agit-il d’un retard de remboursement de la mutuelle santé ? Que faire dans ce cas-là ? LeLynx.fr vous explique !

Le remboursement de la mutuelle santé

Vous constatez un retard de remboursement de la part de votre mutuelle santé ? Avant de parler des raisons qui peuvent justifier ce retard, rappelons le principe d’une mutuelle santé.

La mutuelle, ou complémentaire santé, propose un deuxième niveau de remboursement santé. Elle permet de bénéficier d’une prise en charge en complément de l’Assurance maladie qui ne rembourse les soins médicaux que partiellement. Elle prend ainsi en charge le ticket modérateur, c’est-à-dire la somme qui n’est pas remboursée par la Sécurité sociale et qu’il vous reste à payer.

Pour être bien remboursé par la mutuelle santé, vous devez respecter le parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire consulter votre médecin traitant avant de prendre rendez-vous avec un médecin spécialiste.

Quel est le délai pour se faire rembourser par la mutuelle santé ?

Plafonds des remboursements

En général, le remboursement de la Sécurité sociale se fait sous 5 jours si vous avez bien présenté votre carte vitale. Dans le cas où vous ne l’avez pas fait et que vous disposez d’une feuille de soins, le délai de prise en charge peut durer jusqu’à 30 jours.

Si votre mutuelle santé est reliée à l’Assurance maladie par le système NOEMIE, elle recevra directement votre facture de soins. Vous serez alors remboursé par votre mutuelle selon les garanties santé souscrites dans votre contrat. Toutefois, si votre mutuelle n’est pas reliée à l’Assurance maladie, vous devez envoyer à votre mutuelle le relevé de remboursement transmis par la Sécurité sociale.

Comptez alors environ 7 à 10 jours supplémentaires pour obtenir le remboursement de votre complémentaire. Cependant, il faut savoir que les délais de remboursement varient selon les assureurs santé.

La loi accorde un délai de réclamation de remboursement de 2 ans à partir de la date à laquelle les soins ont été effectués.

Par ailleurs, avant de vous inquiéter du retard de remboursement de votre mutuelle santé, il faut prendre en compte plusieurs choses :

  • Le délai de carence ;
  • Les limites de garanties ;
  • Le type de frais médicaux.

Le délai de carence 

Si vous constatez un retard de remboursement, vérifiez si votre contrat santé ne comporte pas de délai de carence.

Aussi appelé délai de stage, le délai de carence correspond à une période durant laquelle vous ne pouvez pas percevoir de remboursement de la part de votre complémentaire santé. En général, elle dure 1 à 3 mois mais selon les types de soins, ce délai de carence peut aller jusqu’à 12 mois. Il s’applique la plupart du temps sur des postes de santé importants tels que l’hospitalisation, le dentaire et l’optique.

Si certains assureurs santé mettent en place un délai de carence, c’est pour éviter d’éventuels abus. En effet, cela permet de rappeler qu’un contrat d’assurance santé doit être souscrit pour couvrir un risque général et non pour répondre à un besoin ponctuel.

Les limites de garanties

Il faut également prendre en compte les limites de garanties si vous n’avez pas reçu de remboursement de votre mutuelle santé. Ces dernières peuvent être en numéraire ou en monétaire.

  • Lorsqu’elles sont en numéraire, cela signifie que vous avez un nombre défini de prestations qui sont remboursées par an ;
  • Lorsqu’elles sont en monétaire, cela veut dire que la mutuelle santé définit une certaine somme de remboursement par an.

Ainsi, il est possible que votre complémentaire santé ne vous ait pas remboursé si vous avez atteint ces limites de garanties.

Le type de soins médicaux

Selon le contrat souscrit, certains soins ne sont pas forcément pris en charge par votre mutuelle santé. C’est le cas de l’hospitalisation ou des cures de confort, par exemple.

Pour savoir si les soins dont vous demandez le remboursement sont bien indemnisés, référez-vous à votre contrat santé. Celui-ci comporte les garanties et les types de soins médicaux qui sont pris en charge.

Dans tous les cas, votre contrat santé doit indiquer le délai de remboursement prévu par votre compagnie d’assurance. Et si rien ne justifie ce retard de prise en charge par votre mutuelle santé, vous pouvez procéder à certaines démarches.

Quelles démarches en cas de retard de remboursement de la mutuelle santé ?

Faire une demande à l’amiable

Si vous constatez un retard de remboursement, vous pouvez contacter le service réclamation de votre mutuelle et engager une procédure à l’amiable.

Pour cela, envoyez une lettre de réclamation en recommandé avec accusé de réception. Celle-ci doit comporter les éléments suivants :

  • L’objet de votre demande ;
  • Vos coordonnées ;
  • Votre numéro de contrat d’assurance santé ;
  • L’explication du litige ;
  • Les justificatifs de votre demande.

Votre mutuelle santé dispose alors d’un délai de 8 jours pour répondre à votre demande.

Saisir un médiateur

Vous pouvez saisir un médiateur en assurances dont les coordonnées figurent sur votre contrat santé si :

  • Vous n’obtenez pas de réponse de votre mutuelle santé 8 jours après votre demande à l’amiable ;
  • Vous estimez que la réponse de votre mutuelle n’est pas adaptée.

Pour ce faire, contactez le médiateur et adressez-lui une lettre recommandée avec accusé de réception qui comporte les éléments suivants :

  • L’objet de votre demande ;
  • La nature du litige ;
  • Le numéro de votre contrat ;
  • La liste des démarches que vous avez effectuées auprès de votre mutuelle santé ;
  • Les pièces justificatives pour aider le médiateur dans ses démarches (mails, courriers, copie de votre contrat, etc).

Engager une procédure judiciaire

Si le médiateur ne parvient pas à trouver une issue favorable, il vous reste un dernier recours : entamer une procédure judiciaire. Vous devez alors adresser une mise en demeure accompagnée d’une déclaration au greffe du tribunal à votre mutuelle.