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Comprendre les remboursements d’une mutuelle santé

Fanny Baridon - mis à jour le

Une mutuelle santé permet de rembourser les frais médicaux non-pris en charge par la Sécurité sociale. Mais comment est calculé le montant du remboursement ?

Quels frais sont remboursés par la Sécurité sociale ?

La Sécurité sociale est l’organisme français permettant de rembourser les frais de santé. Elle prend en charge un certain montant des frais de santé, qu’il s’agisse de :

  • consultation de praticiens ;
  • médicaments ;
  • soins et prothèses dentaires ;
  • analyses biologiques ;
  • optique et audition ;
  • transport médical ;
  • cure thermale ;
  • hospitalisation et chirurgie.

Cependant, la Sécurité sociale ne rembourse pas tous les postes de soin :

  • les médecines douces (ostéopathie, phytothérapie…) ;
  • les interventions de chirurgie esthétique (sauf s’il s’agit de chirurgie réparatrice) ;
  • l’orthodontie pour les adultes ;
  • certains vaccins ;
  • certaines formes de contraception ;
  • une chambre particulière en hôpital.

Pour obtenir le meilleur remboursement possible de la part de la Sécurité sociale, le patient doit, avant d’entreprendre la moindre démarche de soin, consulter son médecin traitant qui l’aiguillera vers des spécialistes. Si le malade ne respecte pas ce parcours de soins coordonnés, il risque d’être moins bien remboursé.

Si l’assuré a bénéficié du tiers payant mais n’a pas suivi le parcours de soins coordonnés, l’Assurance maladie récupérera les sommes correspondantes ultérieurement.

Qu’est-ce que la base de remboursement (BR) ?

Depuis le 1er janvier 2006, la base de remboursement (BR) ou tarif de convention (TC) de la Sécurité sociale fixe le plafond des remboursements d’une prestation. Aucun remboursement de la Sécurité sociale ne peut excéder ce tarif. C’est sur ce tarif de convention que la Sécurité sociale se base pour rembourser les adhérents.

Cependant, le remboursement n’atteint que très rarement 100% de cette base, sauf cas particulier, elle rembourse entre 60% et 90% selon les prestations. Si le malade est couvert par le régime d’Alsace Moselle, le taux de remboursement par la Sécurité sociale sera plus élevé.

L’Alsace et la Moselle bénéficient de leur propre régime de Sécurité sociale. Il concerne les habitants de la Moselle, du Haut-Rhin et du Bas-Rhin. Si le taux de remboursement des prestations médicales est plus élevé, c’est également le cas des cotisations qui sont de 1,10% du salaire du bénéficiaire.

Voici quelques exemples de prestations répandues et de leur remboursement par la Sécurité sociale :

Type de prestationBase de remboursementTaux de remboursement du régime généralTaux de remboursement du régime Alsace Moselle
Consultation d’un médecin généraliste (secteur 1)23€70%90%
Consultation d’un spécialiste (secteur 1)25€70%90%
Consultation en psychiatrie39,70€70%90%
Acte de soin dentaire1,92€ / unité70%90%
Chirurgie orthopédique66€ à 985€60%90%

remboursement mutuelle santé

Depuis 2005, l’état impose le paiement d’1€ symbolique si le malade a plus de 18 ans. Il s’agit de la participation forfaitaire qui s’étend :

  • aux consultations ou actes réalisés par un médecin conventionné généraliste ou spécialiste ;
  • aux examens de radiologie ;
  • aux analyses de biologie médicale.

Cette participation forfaitaire n’est pas remboursée par la mutuelle.

Si l’assuré bénéficie du tiers payant, il est dispensé d’avancer les frais médicaux remboursés par la Sécurité sociale. La participation forfaitaire sera déduite d’un remboursement ultérieur. Les remboursements de la mutuelle, eux, sont reversés dans les délais prévus par le contrat signé avec l’assuré.

Astuce Malynx !

Les personnes reconnues atteintes d’une Affection Longue Durée (ALD) cotisant auprès de la Complémentaire Maladie Universelle (CMU) ainsi que les femmes enceintes à partir du 6ème mois sont remboursés à hauteur de 100% de la BR et sont exonérés de la participation forfaitaire.

Comment la mutuelle rembourse-t-elle le ticket modérateur ?

On appelle ticket modérateur le reste à charge de l’assuré, c’est-à-dire le montant qu’il devra payer pour une consultation ou un acte médical dont il a besoin. Il s’applique à toutes les prestations prises en charge par l’assurance maladie. Les contrats souscrits auprès de mutuelles proposent divers remboursements du ticket modérateur. Une mutuelle ne pourra pas prendre en charge plus que ce ticket modérateur.

Le montant du remboursement est calculé en fonction du montant de l’acte médical, de sa base de remboursement, du taux de prise en charge, de la participation forfaitaire et de la prise en charge de la mutuelle.

Les forfaits en euros

S’il souscrit à une mutuelle proposant les forfaits de remboursements, un assuré pourra dépenser un montant sur une période déterminée pour financer des soins que la Sécurité sociale ne rembourse pas : la médecine douce, les implants, la chirurgie de la myopie… La durée du forfait, son plafond ainsi que ses conditions du remboursement sont prévues en amont de la signature du contrat avec la mutuelle santé.

Ces forfaits peuvent être journaliers et rembourser une chambre privée à l’hôpital par exemple ou annuels pour prendre en charge les frais de consultation habituellement non remboursée par la Sécurité sociale.

Le contrat de mutuelle à 100%

Attention à ne pas confondre une mutuelle dont les remboursements plafonnent à 100% de la participation de la Sécurité sociale et la mutuelle à frais réels.

Une mutuelle proposant un remboursement de 100% va prendre pour base les tarifs conventionnés par l’Assurance maladie et comblera les frais non avancés par celle-ci.

Les mutuelles santé proposent des contrats de prise en charge à 100%, 200%, 300% voire plus pour permettre une meilleure prise en charge. Plus le taux de prise en charge d’un acte médical est haut, plus le coût de la mutuelle risque d’être élevé.

Le contrat de mutuelle à frais réels

Ce type de prise en charge est plus complet qu’un contrat plus traditionnel. En effet, la mutuelle va rembourser le bénéficiaire à hauteur des frais engagés. Par exemple, dans le cas d’une hospitalisation, le forfait journalier de 18€ reste à la charge du malade, tout comme les dépassements d’honoraires des médecins conventionnés consultés lors de l’hospitalisation. Or, une mutuelle aux frais réels prendra en charge ce forfait et le malade n’aura rien à débourser. Cette prise en charge peut se révéler très intéressante si le malade doit consulter souvent un spécialiste ou s’il suit un traitement longue durée.

Médecin conventionné
(secteur 1)
Médecin spécialiste conventionné (secteur 2)Opération chirurgicale
(appendicectomie)
Traitement d’orthodontie enfant
(2 semestres)
Coût initial23€50€850€**1 200€**
Base de remboursement23€28€286,86€387€
Taux de remboursement70%70%80%100%
Remboursement effectif de la Sécurité sociale16,10€19,60229,49€387€
Remboursement total avec une mutuelle à 100%22€*27€286,86€387€
Remboursement total avec une mutuelle à 200%22€*49€*573,72€774€

* participation forfaitaire de 1€ déduite
** valeurs d’exemple

remboursement mutuelle santé

Le remboursement de la mutuelle des frais avancés peut être :

  • automatique : il suffit pour cela que la caisse d’Assurance maladie du patient soir reliée à sa complémentaire santé grâce au système NOEMIE (Norme Ouverte d’Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs) qui permet la télétransmission des informations entre les deux organismes ;
  • manuel : le patient doit lui-même transmettre le relevé des remboursements de la Sécurité sociale à sa mutuelle santé par voie postale.

Une seule mutuelle santé peut profiter à plusieurs personnes. Les proches d’un affilié profitant de la couverture de sa complémentaire santé sont nommés ayants droit. Il auront alors accès à la même protection et aux mêmes remboursements que l’assuré principal.

Les niveaux de remboursement de la mutuelle santé

L’assuré ayant souscrit une mutuelle peut avoir le choix de prioriser un ou plusieurs postes de santé en fonction de ses besoins. Il peut, par exemple, souscrire à une mutuelle santé lui proposant un remboursement de 400% des frais optiques s’il porte des lunettes et ne prenant en charge que 100% des soins orthopédiques s’il ne se rend que très rarement chez son dentiste.

Chaque sociétaire d’une mutuelle a des besoins spécifiques en termes de remboursement. C’est pourquoi la plupart des mutuelles proposent des contrats très adaptatifs qui permettent à chacun de trouver la formule de remboursement la plus adéquate. Afin de trouver cette mutuelle à bon prix, la meilleure solution reste de réaliser des devis et de les comparer.