Comment l’incapacité de travail est-elle prise en charge par la mutuelle ?

  • Jusqu'à 300 devis mutuelle comparés en 2 minutes
  • Jusqu’à 501 € d'économies* réalisées en comparant votre mutuelle santé !

Un accident du travail peut donner lieu à une incapacité de pouvoir continuer à exercer professionnellement. Qu’elle soit temporaire ou permanente, l’incapacité de travail est préjudiciable, notamment au sujet des ressources du foyer et ainsi une question peut se poser : est-il possible d’être pris en charge par sa mutuelle santé ? Éléments de réponse dans cet article.

La garantie incapacité de travail : qu’est-ce que c’est ?

Définition de la garantie incapacité de travail

L’incapacité de travail fait référence à l’état d’un salarié pour qui il est impossible de pouvoir réaliser son travail, de manière provisoire ou même définitive. On distingue l’incapacité temporaire partielle (ITP) de l’incapacité temporaire totale (ITT). Il est également possible, qu’à l’inverse, les tâches du quotidien professionnel ne soient plus réalisables. En ce sens, il est question de l’incapacité permanente. Celle-ci peut être partielle (IPP) ou totale (IPT).

C’est à la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de définir le taux d’IPP en fonction de différents critères, dont :

  • L’état de santé général de la personne ;
  • Son âge ;
  • L’incapacité en question ;
  • Ses facultés physiques et mentales ;
  • Ses compétences professionnelles.

Qu’implique-t-elle pour le salarié ?

Fort heureusement, l’incapacité de travail ne signifie pas un arrêt de la rémunération du salarié. Si l’incapacité est provisoire, il reçoit ce que l’on appelle des indemnités journalières (IJ). Si cette incapacité dure dans le temps, à tel point qu’il lui est impossible de reprendre le travail, alors lui sera versée une pension d’invalidité.

Durant les 28 premiers jours qui suivent l’arrêt de travail, l’indemnité journalière correspond à 60 % du salaire journalier de base (dans une limite de 205,84 €). À partir du 29e jour, ce sont 80 % du salaire journalier qui sont versés (maximum de 274,46 €).

Si c’est la Sécurité sociale qui se charge de la rémunération du salarié en incapacité de travail, l’employeur prend le relais via sa complémentaire santé pour garantir un niveau de revenu décent et compléter la somme manquante. Il s’agit là du fruit de la loi de mensualisation du 19 janvier 1978. 

Le cas de l’arrêt maladie

Comment incapacité de travail prise en charge mutuelle arrêt maladie

 

Le versement des indemnités journalières pour un arrêt maladie dépend : 

  • Soit du nombre d’heures travaillées (au moins 150 heures ou 90 jours depuis le précédent arrêt de travail) ;
  • Soit de la cotisation d’un salaire équivalent à 1 015 fois le montant du SMIC horaire durant les six mois précédant l’arrêt de travail.

En outre, si l’arrêt de travail concerne une période dépassant les 6 mois, alors il faudra : 

  • Avoir travaillé au moins 600 heures ou cotisé un salaire égal à 2 030 fois le montant du SMIC horaire pendant les 12 derniers mois ;
  • Être rattaché à la Sécurité sociale depuis au moins 12 mois.

L’indemnité journalière pour un arrêt maladie est équivalente à 50 % du salaire journalier de base, calculée sur la moyenne des salaires bruts des 3 derniers mois précédant l’arrêt.

Notez que la rémunération au titre d’un arrêt maladie, assurée par la Sécurité sociale, n’est versée qu’au 4e jour d’incapacité de travail.

La mutuelle et l’incapacité de travail

Le rôle de la mutuelle dans le cas d’une incapacité de travail

Après un accident du travail, les soins du salarié sont pris en charge dans leur intégralité.

Dans le cas d’un accident de travail ayant entraîné une incapacité de travail au moins égale à 66,66 %, les salariés concernés voient leur prise en charge des soins et leurs frais médicaux exonérés du ticket modérateur, ce qui implique un remboursement à 100 % par la Sécurité sociale.

Mais si cette prise en charge permet au salarié concerné de pouvoir se soigner à moindre frais, cela ne fait pas tout, puisque la prise en charge de la Sécurité sociale ne couvre pas les dépassements d’honoraires ou encore le prix libre de certains médicaments. Par ailleurs, tout supplément au-delà du tarif ou de 150 % du tarif pour les prothèses dentaires et les produits d’appareillages n’est pas indemnisé.

Ainsi, tout l’intérêt de faire la souscription d’une mutuelle santé ici sera de pouvoir continuer à bénéficier de soins adaptés sans débourser des sommes conséquentes, malgré une situation d’invalidité entraînée par un accident du travail. L’importance d’avoir une mutuelle est renforcée par le fait qu’elle n’intervient pas directement suite à un accident de travail, hormis dans le cas où l’assurance ne veut pas prendre en charge l’entreprise et son salarié.

Autrement dit, votre mutuelle santé n’agira qu’en complément de la Sécurité sociale, pour couvrir des interventions qui échappent à son remboursement, sauf si le contrat de mutuelle prévoit un complément de salaire. Vous l’aurez compris, le versement d’indemnités de la part de votre mutuelle dans le cadre d’un accident de travail n’est pas systématique. Elle ne doit pas être confondue avec une prévoyance.

Dans le cas d’une incapacité permanente

Si l’incapacité permanente est égale ou dépasse les 10 %, une rente d’incapacité permanente est versée. Elle est versée chaque trimestre pour une incapacité comprise entre 10 et 50 %. L’indemnisation est mensuelle si l’incapacité est égale ou supérieure à 50 %. 

Cet article vous a-t-il été utile ?