Prise en charge à 100 % : quels sont les soins médicaux remboursés ?

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Des millions de Français nécessitent régulièrement, voire quotidiennement, une prise de médicaments et des soins médicaux. Cependant, tout le monde ne possède pas une mutuelle santé remboursant entièrement les frais de santé. Pour cela, il existe une prise en charge à 100 % pour certaines maladies ou quelques périodes précises de notre vie. De quoi s’agit-il ? Quels sont les niveaux d’indemnisation ? Explications dans cet article !

Prise en charge à 100 % : de quoi s’agit-il ?

La prise en charge à 100 % désigne une indemnisation totale de l’Assurance maladie pour les personnes souffrant de maladies chroniques. L’objectif est de permettre à ces patients de se soigner correctement dans le cadre de leur pathologie.

Cette prise en charge concerne majoritairement les malades d’Affection longue durée (ALD). Néanmoins, comme nous le verrons plus en détail, une prise en charge à 100 % peut également s’adresser aux bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire (CSS).

La prise en charge à 100 % et les ALD

Quelles sont les maladies prises en charge à 100 % ?

Une Affection longue durée, ou ALD, est une maladie grave ou chronique nécessitant des soins médicaux et des traitements longs. Ces derniers pouvant s’avérer coûteux, l’Assurance maladie assure une prise en charge à 100 %.

Toutefois, le taux d’indemnisation n’est pas le même en fonction du type d’affection. En effet, la Sécurité sociale distingue :

  • L’ALD exonérante : cela signifie que la prise en charge d’une maladie s’effectue à un taux de remboursement maximal. On parle alors d’une exonération du ticket modérateur. Cela signifie que le patient n’a aucun reste à charge après l’indemnisation de la Sécurité sociale. Cependant, quelques frais ne sont pas entièrement indemnisés (voir ci-dessous) ;
  • L’ALD non-exonérante : le malade est concerné par une affection nécessitant une interruption de travail ou d’actes médicaux d’une durée supérieure à 6 mois. Néanmoins, il ne profite pas d’une exonération du ticket modérateur. Généralement, les soins ne sont pas aussi onéreux que ceux liés à une ALD exonérante.

Catégorie

Maladies concernées

ALD 30 fixées par décret

Accident vasculaire cérébral invalidant 
Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques 
Bilharziose compliquée 
Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves, cardiopathies valvulaires graves, cardiopathies congénitales graves 
Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses 
Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immuno-déficience humaine 
Diabète de type 1 et diabète de type 2 
Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave 
Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères 
Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves 
Maladie coronaire
Insuffisance respiratoire chronique grave 
Maladie d’Alzheimer et autres démences 
Maladie de Parkinson
Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé 
Mucoviscidose 
Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif 
Paraplégie
Périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive 
Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave 
Affections psychiatriques de longue durée (exemple : troubles bipolaires) 
Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives 
Sclérose en plaques
Scoliose structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne 
Spondylarthrite ankylosante grave 
Suites de transplantation d’organe 
Tuberculose active, lèpre 
Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique

ALD 31 ou dites « hors listes »

Maladies dont les symptômes évoluent sur une durée, qualifiée de prévisible, supérieure) 6 mois ;

Pathologies dont le traitement est coûteux ;

Le traitement doit être médicamenteux ou doit intégrer un appareillage pour bénéficier de la prise en charge à 100 % ;

Pour une indemnisation totale, l’affection doit comprendre l’un des 2 critères suivants :

✔️ Soins médicaux répétés ;

✔️ Hospitalisations à venir ;

✔️ Actes biologiques répétés ;

✔️ Soins paramédicaux réguliers.

Autres cas

Indemnisation de l’appareillage des enfants sourds ;

Prise en charge des soins, bilans, actes de procréation médicalement assistés liés à l’infertilité jusqu’au 43e anniversaire de la femme ;

Remboursement d’une partie des aliments sans gluten nécessaire au traitement de la maladie cœliaque.

ALD non exonérantes

Affection nécessitant un arrêt de travail ou des actes médicaux d’une période de plus de 6 mois.

À savoir
L’hypertension artérielle sévère a été retirée de la liste des ALD 30 depuis le mois de juin 2011. Cependant, les personnes ayant formulé une demande de prise en charge à 100 % avant la parution du décret sont toujours entièrement remboursées pour les soins et traitements liés à cette pathologie.

indemnisation soins médicaux

Quels sont les soins non remboursés dans le cas d’une ALD ?

En cas d’affection longue durée, quelques frais restent à la charge du patient :

  • 1 € de participation forfaitaire par consultation dans la limite de 50 € par an et par personne ;
  • 20 € par jour d’hospitalisation ;
  • 0,50 € par boîte de médicaments et acte paramédical ;
  • 2 € par transport médicalisé ;
  • Les dépassements d’honoraires.

La prise en charge à 100 % et la CSS

La déclaration d’affection de longue durée n’est pas le seul dispositif permettant une prise en charge à 100 %. En effet, cela concerne également les bénéficiaires de la Complémentaire santé solidaire, appelée également CSS (anciennement CMU-C).

Les assurés profitent d’un remboursement à hauteur de 100 %. La CSS est attribuée aux demandeurs ne dépassant pas un certain seuil de ressources financières (exemple : personne seule dont les revenus mensuels sont inférieurs à 767 €).

L’objectif de la CSS est identique à la prise en charge à 100 % dans le cas d’une ALD : permettre à tous de se soigner correctement malgré de maigres revenus.

Quels sont les frais de santé concernés ?

Grâce à la CSS, les actes suivants sont pris en charge à 100 % (il s’agit d’une liste non exhaustive) :

  • Les médicaments remboursés par la Sécurité sociale ;
  • Les consultations et actes médicaux ;
  • Les examens biologiques et radiologiques ;
  • Les dispositifs médicaux, comme les béquilles.

Les autres cas de prise en charge à 100 %

Le 100 % santé : un accès aux soins pour tous

La prise en charge à 100 % peut également englober les paniers de soins du reste à charge 0, désormais connu sous le nom de 100 % santé.

Cette mesure est entrée en vigueur en 2021. Elle permet un remboursement :

Les femmes enceintes

La prise en charge à 100 % implique également les examens obligatoires durant une grossesse.  En effet, certains soins, séances et examens médicaux sont entièrement remboursés jusqu’au 12e jour après l’accouchement.

La prise en charge de ces soins se découpe en trois périodes :

  • Du début jusqu’à la fin du 5e mois (exemple : les consultations prénatales obligatoires sont remboursées à 100 %) ;
  • Du 6e mois à l’accouchement (exemple : la 3e échographie est entièrement prise en charge tout comme les frais d’accouchement) ;
  • Les 12 jours après l’accouchement (exemple : la première visite de la sage-femme peut être prise en charge à 100 % si elle intervient durant les 12 jours après la naissance de l’enfant).
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