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Mutuelle santé : le calcul de la prime

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Le montant de la prime fait partie des critères les plus importants dans le choix d’une mutuelle santé. Bien comprendre les critères de tarification, les modes de cotisation mais également les facteurs pouvant faire bénéficier de prix plus avantageux est donc indispensable.

La prime d’assurance, également appelée cotisation, correspond à la somme versée par l’assuré en échange des prestations (remboursement, assistance…) souscrites auprès de la complémentaire santé.

Plus simplement, la prime est égale au coût du risque à assurer, ainsi que les frais de fonctionnement de l’assureur (distribution, gestion…) et les taxes éventuelles. Elle peut être payée de façon mensuelle ou annuelle (au libre choix de la mutuelle). Le mode de cotisation peut varier d’une complémentaire santé à l’autre, et être fixe ou variable.

Les cotisations fixes

Les cotisations fixes ne peuvent pas être modifiées en cours de validité du contrat sans le consentement de l’assuré. Il s’agit de manière générale du mode de paiement privilégié par les compagnies d’assurance santé.

Les cotisations variables

Les mutuelles santé pratiquent plus généralement la cotisation variable, qui peut déboucher sur 2 cas de figure :

  • le versement d’un rappel de cotisation de la part de l’assuré, si les sinistres ont coûté plus cher que prévu.
  • un remboursement sous forme de ristourne de la part de l’assureur, si les sinistres ont coûté moins cher que prévu.

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Les critères de tarification

Le profil d’assuré

Parce qu’une mutuelle santé est une assurance de personnes (c’est-à-dire qu’elle couvre une personne physique), son coût est directement lié au profil de la personne assurée. Le calcul de la prime se base, entre autres, sur 2 critères tarifant :

  • l’âge : la tarification d’une complémentaire santé fonctionne par tranche d’âge de 5 ans, allant de minimum 18 ans à 70 ans au maximum. De manière générale, plus l’assuré sera âgé, plus sa prime sera importante.
  • le sexe : les hommes et les femmes ne font pas face aux mêmes dépenses de santé au cours de leur vie. Une femme nécessitera par exemple une prise en charge plus complète à certains moments de sa vie, notamment pour la grossesse et la maternité.
Certaines mutuelles santé peuvent demander au souscripteur de remplir un questionnaire médical, notamment pour les mutuelles senior. Ce questionnaire porte sur les activités sportives et professionnelles de l’assuré, ses antécédents médicaux et son état de santé global.

Les besoins de remboursement

Dans le calcul de la prime d’assurance intervient également les besoins de prise en charge de l’assuré concernant les 4 principaux postes de santé :

  • les soins médicaux (consultations chez un médecin généraliste ou spécialiste, médicaments…) ;
  • les soins d’optique (lunettes correctrices, lentilles de contact…) ;
  • les soins dentaires (détartrage, traitement des caries, prothèses…) ;
  • les soins d’hospitalisation (opération, rééducation, frais de séjour…).

Pour chaque poste de santé, l’assuré a la possibilité d’évaluer ses besoins en choisissant un niveau de garantie plus ou moins complet. Le niveau d’une garantie a une influence directe sur le montant de la prime, mais également la qualité du remboursement par la mutuelle santé.

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Les données de santé

La Sécurité sociale collecte un grand nombre de données personnelles de santé concernant les affiliés à l’Assurance maladie. Ces données permettent notamment un suivi et une évaluation des systèmes et politiques de santé, à la fois pour l’établissement des budgets prévisionnels, la réalisation de la prospective en santé et le croisement de ces indicateurs avec d’autres (alimentation, alcoolisme, tabagisme…).

Les complémentaires santé, quant à elles, collectent également les données de santé de leur assurer pour leur proposer une prise en charge adaptée à leurs besoins et leur profil.

Les offres d’assurance santé connectée

Avec l’essor des objets connectés, le secteur de la santé est en pleine mutation. De plus en plus de mutuelles se tournent vers ces nouvelles technologies, proposant des offres dont la tarification se fait en fonction du mode de vie de l’assuré ainsi que de son hygiène de vie au quotidien. La qualité de l’alimentation, le tabagisme, les pratiques sportives font partie des facteurs influant le calcul de la prime d’assurance. Les assurés adoptant un mode de vie sain peuvent ainsi bénéficier d’une réduction intéressante de leur prime d’assurance santé.

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