PEC mutuelle : à quoi correspond-elle et comment en bénéficier ?

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Si la prise en charge par l’Assurance maladie est assurée pour de nombreux actes médicaux, le remboursement n’est pas toujours total. C’est alors qu’interviennent les mutuelles santé, lesquelles se proposent de vous rembourser en fonction du soin en question. La prise en charge (PEC) par votre mutuelle variera en fonction des termes du contrat auxquels vous avez agréé au moment de la souscription. Petit tour d’horizon sur la PEC par votre mutuelle.

Une prise en charge mutuelle (PEC), c’est quoi ?

La PEC mutuelle : définition et considérations générales

Parmi les multiples formules proposées par les mutuelles à leurs bénéficiaires, figure la prise en charge mutuelle (PEC). Il s’agit, comme son nom le suggère, d’un dispositif de prise en charge, réservé aux professionnels exerçant dans le domaine de la santé. Ce sont une poignée de mutuelles comme La Mutuelle Générale, Mutuelle LMP ou encore Identités Mutuelle qui la proposent.

Cette prise en charge est déclinée dans un contrat de mutuelle santé conclu et signé entre les deux parties, à savoir la mutuelle et l’adhérent. Le remboursement auquel le professionnel peut prétendre dépend de la prise en charge en question. Celle-ci peut intervenir dans le cadre de soins médicaux ou voire d’une hospitalisation.

Pour quels soins intervient la PEC ?

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La prise en charge par la mutuelle intervient pour les dépenses de santé, mais pas toutes. En effet, si la Sécurité sociale, à travers l’Assurance maladie, couvre la plupart des frais liés aux soins les plus « communs », d’autres font suite à un dépassement d’honoraires médicaux. Ces derniers interviennent pour les soins optiques, dentaires, les prothèses auditives ou divers types d’hospitalisations.

Cet engagement envers les adhérents travaillant dans le secteur de la santé et leur ayants droit se traduit par un niveau de remboursement plus adapté prédéfini et un tiers payant, vous évitant d’avancer de frais.

Je ne suis pas un professionnel de la santé, à quoi puis-je prétendre en termes de prise en charge de ma mutuelle ?

Vous pouvez bénéficier d’un remboursement de votre mutuelle pour des frais que vous auriez versés (à votre charge) après une hospitalisation. Ces frais couvrent le(s) : 

  • Forfait hospitalier journalier ;
  • Dépassements d’honoraires ;
  • Ticket modérateur (reste à charge après remboursement effectué par l’Assurance Maladie qui est généralement de 80 %) ;
  • Suppléments liés au confort personnel (il peut s’agir d’un accès au téléphone, à une télévision ou tout simplement la location d’une chambre individuelle)

Néanmoins, et comme pour d’autres types de contrats, le choix de la mutuelle sera crucial. C’est en fonction du choix de mutuelle que vous serez plus ou moins bien remboursé. Certaines d’entre elles des niveaux de garantie très avancés, dont le remboursement peut atteindre… 800 % ! Ils seront réservés à des patients devant couvrir des frais de santé très onéreux. Une personne atteinte d’une affection longue durée (ALD) ou un senior aura probablement tout intérêt à faire la souscription d’une mutuelle santé « premium ». Mais pour prétendre à un tel niveau de remboursement, il faudra naturellement consentir à une prime de mutuelle santé plus importante.

Que faire si je ne perçois pas de remboursement ?

Dans le cas d’un remboursement tardif, nous vous recommandons de vous pencher de nouveau sur votre contrat. Il se pourrait que l’acte médical pour lequel vous avez été pris en charge ne soit pas couvert par votre mutuelle.

Si le retard de remboursement n’est pas à mettre sur le compte d’une exclusion d’une prestation en particulier, il est possible qu’il soit dû aux délais de carence (ou délai de stage) appliqués par votre mutuelle santé. Certaines d’entre elles peuvent mettre quelques temps à vous rembourser, notamment au sortir d’une hospitalisation ou tout autre soin important.



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