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Le tiers payant est un dispositif proposé par l’Assurance maladie et par certaines mutuelles santé. Il permet aux patients consultant un médecin ou achetant des médicaments d’avoir peu, voire pas du tout de frais à avancer. Quelles sont les personnes éligibles au tiers payant et à la dispense d’avance de frais ? Comment en bénéficier ?
Le tiers payant est un dispositif médical qui évite à l’assuré d’avancer les frais de santé.
On s’explique : lors de soins médicaux, le patient doit généralement s’acquitter du prix de la consultation ou des médicaments. Bien sûr, la Sécurité sociale lui remboursera ultérieurement la part qu’elle prend en charge. Mais sur le moment, c’est à lui de les régler, en plus du ticket modérateur.
Or, les personnes bénéficiant de ce dispositif sont dispensées de régler au praticien ou au pharmacien la part prise en charge par la Sécu, et parfois aussi le ticket modérateur, sur simple présentation de leur carte vitale.
Ce dispositif de remboursement immédiat est un droit pour les assurés suivants :
Dans le cadre de conventions avec l’Assurance maladie, un patient peut bénéficier de l’avance de frais dans les cas suivants :
Les bénéficiaires du paiement anticipé des honoraires médicaux doivent tout de même assumer certaines dépenses médicales : participation forfaitaire de 1 €, actes paramédicaux, forfait hospitalier, franchise médicale pour les médicaments…
Lorsque l’on parle de « tiers payant », c’est généralement pour désigner la prise en charge immédiate et directe par la Sécurité sociale des frais de consultation et des médicaments. Pourtant, ce terme est aussi fréquemment utilisé par les organismes d’assurance santé sous la dénomination de « tiers payant mutuelle ».
En effet, une « mutuelle tiers payant » peut être utile aux patients qui ne bénéficient pas du tiers payant de l’Assurance maladie. Par ailleurs, elle sert aussi à rembourser à l’assuré le ticket modérateur, c’est-à-dire le reste à la charge du patient.
Pour profiter de la dispense d’avance de frais, il est nécessaire de présenter une carte vitale ou une attestation d’ouverture des droits à l’Assurance maladie. La carte vitale doit être mise à jour en cas de changement de situation (femme enceinte, patient en ALD…).
Lorsque le tiers payant de l’Assurance maladie n’est pas intégral, c’est le tiers payant de la mutuelle qui peut entrer en jeu. Le patient doit alors présenter une carte de mutuelle valide. Ce document précise les garanties ouvrant ce droit, et les personnes pouvant en bénéficier.
Un professionnel de santé ou un pharmacien peut vous refuser l’avance de frais :
La généralisation du tiers payant est une mesure qui vise à dispenser l’ensemble des patients d’avancer les frais lors de la consultation chez un médecin. C’est alors l’Assurance maladie et les mutuelles santé qui se chargent de rembourser directement aux professionnels de santé les sommes dues.
Depuis le 1er janvier 2017, la loi permet aux médecins de proposer le tiers payant sur la part remboursée par l’Assurance maladie à tous les patients. Le dispositif de facturation immédiate à l’Assurance maladie n’est cependant pas obligatoire et reste à la discrétion du praticien.