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Mise à jour le 05/02/2024
Le ticket modérateur, c’est la part de frais de santé qui reste à votre charge après remboursement de la Sécurité sociale. Son montant varie en fonction de plusieurs critères. Bien sûr, votre mutuelle santé peut rembourser ce ticket modérateur, sous réserve de respecter certaines conditions. Voyons ensemble de quoi il s’agit.
En France, la Sécurité sociale rembourse une part de vos soins médicaux. Cependant, une partie de vos dépenses de santé reste à votre charge. Cette partie s’appelle le « ticket modérateur ».
Si vous avez souscrit un contrat de mutuelle santé, celui-ci prend en charge partiellement ou totalement ce ticket modérateur.
Votre complémentaire santé peut prendre en charge une partie ou la totalité de ce reste à charge. Le montant qui vous sera remboursé dépend des garanties que vous avez souscrites, et du caractère responsable ou non de votre contrat de mutuelle.
Selon les assureurs et les types de contrat, vous pouvez ou non bénéficier du tiers payant de votre mutuelle.
Vous avez dû avancer les frais lors d’une consultation ? Vous devez alors faire une demande de remboursement auprès de votre assurance santé. Généralement, vous pouvez le faire en ligne sur votre espace assuré.
Vous n’êtes pas satisfait de votre assureur santé ? Comparez dès maintenant les devis de mutuelle santé, afin de choisir une mutuelle correspondant vraiment à vos besoins.
Le montant du ticket modérateur est automatiquement déduit de vos remboursements de la Sécu. Vous le trouverez sur vos relevés.
Ce montant, que varie selon les cas, est fixé en fonction de plusieurs critères :
Prenons un exemple concret : la consultation d’un médecin traitant
Vous prenez rendez-vous avec votre médecin traitant. Celui-ci est conventionné en secteur 1, c’est-à-dire qu’il ne pratique pas de dépassements d’honoraires.
Calculons maintenant le ticket modérateur qui restera à votre charge :
– Le tarif de la consultation est de 25 € ;
– L’Assurance maladie vous rembourse 70 % de ce montant, soit 17,50 € ;
– Vous devez donc prendre à votre charge les 30 % restant, soit 7,50€ : c’est le ticket modérateur.
Si vous bénéficiez d’une mutuelle, celle-ci peut prendre en charge partiellement, voire totalement ce reste à charge. Dans ce dernier cas, vous n’aurez rien à payer, sauf la participation forfaitaire de 1€ (obligatoire).
Pour payer le ticket modérateur le moins cher possible, vous devez absolument rester dans le parcours de soins coordonnés. Cela signifie que vous devez suivre les règles édictées par la Sécurité sociale pour consulter un professionnel de santé. Il peut par exemple s’agir de l’obligation de consulter son médecin traitant avant d’aller voir un spécialiste.
Si vous ne respectez pas ces règles, vous subirez une majoration. Cela signifie que vous ne bénéficierez pas d’une bonne prise en charge de votre caisse d’assurance maladie, et vous devrez payer un ticket modérateur plus élevé.
Prenons un exemple : la consultation d’un dermatologue en dehors du parcours de soins
Tout patient qui souhaite consulter un dermatologue doit au préalable par son médecin traitant. Cela lui assure un remboursement à hauteur de 70% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).
Si malgré tout, le patient consulte le dermato sans être passé par son médecin, il ne sera remboursé que de 30% de la BRSS. Il devra prend à sa charge 70% de cette base, ainsi que d’éventuels dépassements d’honoraires.
En tant qu’assuré, vous êtes soumis au paiement du ticket modérateur pour la totalité des soins remboursables par la Sécurité sociale :