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Mise à jour le 18/03/2024
Pour être correctement remboursé par l’Assurance maladie et la mutuelle santé après un rendez-vous chez un médecin spécialiste, il est nécessaire de respecter le parcours de soins coordonnés imposés par la Sécurité sociale. Pourtant, certains professionnels peuvent aussi être consultés en « accès direct ». Focus sur la bonne marche à suivre au cas par cas.
De manière à offrir à chacun un suivi médical personnalisé, la Sécurité sociale demande aux assurés âgés de plus de 16 ans de respecter le parcours de soins coordonnés. Le principe est simple : le patient consulte tout d’abord son médecin traitant, puis obtient une ordonnance l’autorisant à prendre rendez-vous chez un médecin spécialiste (cardiologue, dermatologue, gastro-entérologue, rhumatologue…).
Attention, sauter la case « médecin traitant » peut avoir de lourdes conséquences sur les remboursements de la consultation par l’Assurance maladie :
Par ailleurs, rencontrer en premier lieu son médecin traitant est aussi une manière d’éviter un auto-diagnostic qui ne sera pas toujours approprié. Après discussion et examen de la situation, le médecin traitant pourra orienter son patient vers le professionnel spécialiste le mieux à même de répondre à son besoin de santé.
Pour un remboursement complet, il faut cumuler mutuelle santé et Sécu. Comparez les devis de mutuelle santé pour vous assurer d’être bien remboursé !
(tarifs applicables au 8 décembre 2013)
Médecin consulté | Tarif | Base du remboursement | Taux de remboursement | Remboursement |
Spécialiste secteur 1 | 25 € | 25 € | 70 % | 16,50 € |
Spécialiste secteur 2 | Honoraires libres | 23 € | 70 % | 15,10 € |
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 1 | 39,70 € | 39,70 € | 70 % | 26,79 € |
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2 | Honoraires libres | 37 € | 70 % | 24,90 € |
Le médecin traitant peut choisir d’orienter le patient vers un autre médecin, appelé « médecin correspondant », pouvant alors déboucher sur deux situations :
Deux grilles de tarifications distinctes existent en fonction de chaque situation. Voir ci-dessous.
(tarifs applicables au 8 décembre 2013)
Médecin consulté | Tarif | Base du remboursement | Taux de remboursement | Remboursement |
Spécialiste secteur 1 ou secteur 2 avec option de coordination | 28 € | 28 € | 70 % | 18,60 € |
Spécialiste secteur 2 | Honoraires libres | 23 € | 70 % | 15,10 € |
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 1 ou secteur 2 avec option de coordination | 43,70 € | 43,70 € | 70 % | 29,59 € |
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2 | Honoraires libres | 37 € | 70 % | 24,90 € |
Cardiologue secteur 1 ou secteur 2 avec option de coordination | 49 € | 49 € | 70 % | 33,30 € |
Cardiologue secteur 2 | Honoraires libres | 45,73 € | 70 % | 31,01 € |
(tarifs applicables au 8 décembre 2013)
Médecin consulté | Tarif | Base du remboursement | Taux de remboursement | Remboursement |
Spécialiste secteur 1 ou secteur 2 avec option de coordination | 46 € | 46 € | 70 % | 31,20 € |
Spécialiste secteur 2 | Honoraires libres | 46 € | 70 % | 31,20 € |
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 1 ou secteur 2 avec option de coordination | 57,50 € | 57,50 € | 70 % | 39,25 € |
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2 | Honoraires libres | 57,50 € | 70 % | 39,25 € |
La Sécurité sociale a fait le choix de ne pas imposer le parcours de soins coordonnés pour certaines spécialités médicales. Les médecins suivant peuvent ainsi être directement consultés, à la seule condition que le patient ait fait une déclaration de médecin traitant à la caisse d’Assurance maladie dont il dépend :
Le remboursement d’un rendez-vous chez l’un de ces spécialistes est identique à celui fixé pour les autres professionnels de la santé, soit 70% du tarif de convention de la Sécurité sociale.
La part restante à la charge de l’assuré (ticket modérateur de 30%, dépassements d’honoraires…) peut quant à elle être couverte par une mutuelle ou une complémentaire santé. Avant de consulter un médecin spécialiste, mieux vaut donc faire le point sur les solutions de couvertures existantes en prenant le temps de comparer les offres et tarifs du marché.
Si vous avez une mutuelle santé, vous bénéficiez d’un remboursement complémentaire après avoir consulté un spécialiste. Toutefois, le montant des indemnisations dépend de votre niveau de garanties.
Le niveau de remboursement de base des mutuelles est de 100% : cela correspond au remboursement du ticket modérateur. Certaines mutuelles proposent toutefois des niveaux de remboursement supérieurs, ce qui est très intéressant si le médecin consulté pratique des dépassements d’honoraires. Par exemple :
Un exemple pour comprendre
Cas de figure : consultation auprès d’un médecin spécialiste pour une consultation à 75€, remboursée à hauteur de 70% par l’Assurance maladie sur une base de 25€.
Claire est l'auteur de cette page. Pour en savoir plus sur notre équipe de rédaction, cliquez ici.