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Assurance maladie, mutuelle santé… Les clés pour comprendre ses remboursements


Ce n’est pas une nouveauté : les frais de santé représentent des dépenses importantes. Mais qui vous rembourse quoi exactement ? Assurance maladie, mutuelle santé, reste à charge… Les clés pour mieux comprendre le fonctionnement de notre système de santé.

Assurance maladie, mutuelle… qui fait quoi ?

Avant même de comprendre comment vous allez être remboursé pour vos frais de santé, encore faut-il bien comprendre quels sont les acteurs en jeu et leur rôle.

L’Assurance maladie est l’organisme qui assure un accès aux soins à tous les Français. Elle prend en charge (le plus souvent partiellement) les consultations de praticiens, les médicaments, les soins dentaires/optiques/auditifs, les hospitalisations, la chirurgie, le transport médical… ;

Les mutuelles et complémentaires santé sont des organismes auxquels vous souscrivez soit individuellement, soit collectivement via votre entreprise. En contrepartie d’une prime mensuelle, elles vous versent des compléments de remboursement sur les soins qui ne sont pas ou peu pris en charge par l’Assurance maladie.

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Une mutuelle santé peut aussi vous indemniser pour des soins qui ne sont pas du tout pris en charge par l’Assurance maladie. Par exemple : les médecines douces, certains vaccins…

Comment suis-je remboursé ?

Dans un premier temps, vous recevez le remboursement de l’Assurance maladie. Comment celui-ci est-il calculé ? Pour tous les soins pris en charge, l’Assurance maladie définit :

  • Une base de remboursement (BR) ;
  • Et un taux de remboursement qu’elle applique à cette base.

 

Un exemple pour comprendre : celui d’une consultation chez votre médecin généraliste, à 25€ . L’Assurance maladie applique une base de remboursement de 25€ et un taux de remboursement à 70%. Vous serez donc remboursé à hauteur de 17,5€ – 1€ au titre de la participation forfaitaire, soit 16,5€

remboursement médecin traitant

La mutuelle dans un second temps

L’Assurance maladie ne rembourse pas (ou très rarement) vos dépenses à 100%. Une partie reste donc à votre charge, ce qu’on appelle le ticket modérateur. La mutuelle santé intervient pour vous rembourser ce ticket modérateur. Selon le niveau de garanties dont vous bénéficiez, ce remboursement sera plus ou moins important.

Le niveau de remboursement de base des mutuelles est de 100% : cela correspond au remboursement de l’intégralité du ticket modérateur. Pour une consultation de votre médecin à 25€, le ticket modérateur est de 7,50€. C’est donc la somme dont vous serez remboursé avec une mutuelle basique.

Et en cas de dépassement d’honoraire ?

L’Assurance maladie s’appuie sur les tarifs conventionnés pour fixer ses bases de remboursement. Certains professionnels de santé pratiquent des tarifs supérieurs aux tarifs conventionnés : c’est ce qu’on appelle des dépassements d’honoraires. Selon le niveau de garantie de votre contrat, votre mutuelle peut vous rembourser ces dépassements d’honoraires.

Il existe ainsi des mutuelles qui proposent des niveaux de remboursement supérieurs, par exemple à 150%, 200% ou 300%. Concrètement :

  • Avec une mutuelle à 150%, vous êtes remboursé 1,5 fois la base de remboursement de l’Assurance maladie ;
  • Avec une mutuelle à 200%, vous êtes remboursé 2 fois la base de remboursement de l’Assurance maladie ;
  • Avec une mutuelle à 300%, vous êtes remboursé 3 fois la base de remboursement de l’Assurance maladie.

 

Un exemple pour comprendre : le cas de figure où vous consultez un médecin qui pratique dépassement d’honoraires, avec une consultation à 75€, remboursée sur une base de 25€ par l’Assurance maladie.

mutuelle remboursement garantie

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