Les règles de tarification de l’assurance santé
Vous vous êtes toujours demandé ce qui détermine les tarifs de l’assurance santé? Suivez le guide des règles de tarification assurance santé de LeLynx.fr et obtenez les réponses à toutes vos questions!
En assurance santé, il faut distinguer l’assurance maladie, gérée par la sécurité sociale et obligatoire pour tous, de la complémentaire santé, l’ensemble de garanties optionnelles que chacun peut souscrire.
La tarification de l’assurance maladie
La sécurité sociale conditionne son taux de remboursement des soins de santé à 70% à votre respect du parcours de soins coordonnés.
En effet, depuis 2006, la sécurité sociale impose à ses affiliés la déclaration d’un médecin traitant, désigné par le patient afin d’assurer le parcours de soins coordonnés.
Au-delà de cette condition, la sécu se base pour le montant des remboursements sur les tarifs pratiqués par les médecins. Ces tarifs varient à la fois en fonction de la discipline du médecin, généraliste ou spécialiste, et de son secteur d'activité (secteur 1 ou secteur 2).
- Ainsi, le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif conventionnel de la sécurité sociale. Le dépassement d’honoraires n’est pas remboursé par l’assurance maladie et ce, que vous soyez dans le cadre du parcours de soins coordonnés ou non!
- En revanche, le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Strictement encadré, il est toutefois autorisé à pratiquer des dépassements d’honoraires, sans que ces dépassements ne soient remboursés par la sécurité sociale.
En bref : Le respect du parcours de soins coordonnés implique la prise en charge par l'assurance maladie à hauteur de 70 % du tarif conventionnel.
Certaines situations, telles que l’affection de longue durée (ALD), la grossesse de plus de six mois, ou le fait de bénéficier de la couverture maladie universelle (CMU) par exemple, donnent droit à une prise en charge à 100 % de vos consultations chez les médecins conventionnés.