Sécurité sociale: Tarif de convention et taux de remboursement
Vous êtes affilié à l’un des grands régimes de la sécurité sociale et, comme vous n’avez pas souscrit une complémentaire santé, vous voulez savoir comment la sécu prend en charge vos frais de santé?
La sécurité sociale ne prend pas en charge la totalité des frais de soins santé de ses cotisants ou de ses ayants droits. Elle ne prend en charge qu’une partie de ces frais de santé, laissant à la charge du malade l’autre partie. Pour bien comprendre le fonctionnement de remboursement de la sécurité sociale, il faut revenir sur des notions essentielles.
Sécu: qu’est-ce que le tarif de convention?
Avant de comprendre le tarif de convention, le TC (ou tarif de responsabilité), encore faut-il comprendre de quelle convention on parle. La convention médicale est un accord signé entre la sécurité sociale, le gouvernement et les principaux syndicats des professions médicales.
Le tarif de convention, fixé par ces trois acteurs, est donc la base de remboursement utilisée par la sécu.
Au delà de ce tarif, la sécurité sociale ne rembourse pas et tout dépassement sera à la charge du patient.
Par ailleurs, la sécu reconnaît deux catégories distinctes de médecins:
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Les médecins conventionnés : c’est-à-dire les médecins libéraux, généralistes ou spécialistes qui ont signé la convention médicale, eux-mêmes divisés en deux catégories. Ceux qui appliquent le tarif conventionnel (secteur 1) et ceux qui ne l’appliquent pas (secteur 2).
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Les médecins non conventionnés : les médecins qui ont refusé de signer la convention médicale avec la sécu et l’Etat. Ils fixent ainsi librement le tarif des consultations.
En bref : Le tarif de convention détermine ainsi le montant d’une consultation pour les professionnels de la santé sur tout le territoire français. La sécurité sociale applique donc un taux de remboursement de 70% (pour le secteur 1), selon votre régime d’affiliation, au tarif de convention pour estimer la part qu’elle remboursera et la part qui restera à votre charge. Le taux de remboursement appliqué par la sécu est fixé par l’Etat.
Par exemple, votre consultation chez un généraliste (secteur 1) coûte 22 euros. Le TC de la sécu est actuellement de 22 euros. Même si le généraliste vous facturait plus, la sécu ne se baserait que sur 22 euros.
Pour les médecins du secteur 1, le taux de remboursement de la sécu est de 70%. Ainsi, quel que soit le tarif de votre consultation, la sécu vous remboursera 70% des 22 euros, c’est-à-dire 15.40 euros auxquels il faut retirer 1 euro de participation forfaitaire.
La sécu vous rembourse donc 14.40 euros pour une consultation chez un médecin conventionné de 22 euros.