Fraude à la sécurité sociale : ce qu’il faut savoir


  • Les cas courants de fraude à l’assurance maladie
  • Les conséquences de la fraude à la sécu : les sanctions encourues

D’un montant de 384 millions d’euros en 2009, la fraude à la sécurité sociale est définie juridiquement comme  « toute irrégularité, acte ou abstention ayant pour effet de causer un préjudice aux finances publiques, commis de manière intentionnelle ». 

1/ Les cas courants de fraude à l’assurance maladie

On parle, bien évidemment, de fraude à l’assurance maladie dès lors qu’il y a de la part du fraudeur, conscience de la perception d’indemnités indûment versées.

Qu’ils soient le fait des professionnels de santé ou des assurés sociaux, les cas de fraude à la sécu les plus fréquents sont :

  • Les arrêts de travail injustifiés ;
  • L’utilisation de fausses ordonnances, fausses feuilles de soins, faux certificats médicaux ;
  • La facturation d’actes médicaux non effectués ;
  • L’absence de déclaration d'un changement de situation (fin de la situation d'ayant droit, par exemple) ;
  • La fausse déclaration, manœuvre visant à obtenir des prestations d'aide sociale, (fausse déclaration de revenus en vue d'obtenir la Couverture Maladie Universelle, CMU, par exemple) ;
  • Le refus de délivrer une information, les manquements aux convocations, réponse incomplète ou abusivement tardive aux demandes de l'organisme.

2/ Les conséquences de la fraude à la sécu : les sanctions encourues

Aucune ambigüité sur les sanctions encourues en cas de fraude à la sécurité sociale. L’Article L114-13 du Code de la sécurité sociale dispose que :

« Est passible d'une amende de 5 000 euros quiconque se rend coupable de fraude ou de fausse déclaration pour obtenir, ou faire obtenir ou tenter de faire obtenir des prestations ou des allocations de toute nature, liquidées et versées par les organismes de protection sociale, qui ne sont pas dues, sans préjudice des peines résultant de l'application d'autres lois, le cas échéant. »

Qui plus est, en fonction de la fraude en question, le montant de la pénalité financière est fixé par le directeur de la caisse locale d'assurance maladie ayant versée les prestations selon la gravité des faits reprochés.

Si l’escroquerie à la sécurité sociale est manifeste, c’est notamment le cas pour la fausse déclaration et/ou la falsification d’une ordonnance ou d’une feuille de soins, les montants de la pénalité financière sont majorés.

Vous vous êtes rendu responsable d’une fraude à la sécurité sociale ? Que se passe-t-il ?

  • Vous recevrez une notification de la part du directeur de la caisse locale d’assurance maladie, dans laquelle vous êtes informé des faits qui vous sont reprochés et de la sanction financière que vous encourez.
  • Vous disposez, après réception de la notification, d’un délai d’1 mois pour faire part, par écrit, de vos observations ou demander à être entendu.
  • Au bout de ce délai d’1 mois, le directeur fixe le montant définitif de la sanction et vous le notifie. Vous devez alors régler votre amende dans un délai d’1 mois également.
  • Si vous ne réglez pas votre amende dans le délai imparti, le directeur vous adresse un courrier de mise en demeure, vous enjoignant de régler l’amende dans un nouveau délai d’1 mois.

Enfin, si ce dernier délai n’est pas respecté, la sanction financière est majorée de 10%.

Dans tous les cas, pensez à souscrire à une mutuelle pour être couvert de façon optimale pour vos remboursements de santé au quotidien.

Jihane Bensouda

 

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